孫念龍 趙紅光 關(guān) 鋒 林承赫

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

1 病歷摘要

患者，女，61歲。因20 d前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)右眼視物模糊，未經(jīng)系統(tǒng)診治，病情逐漸加重，于2013年1月21日來(lái)我院就診。入院常規(guī)檢查：一般情況良好，全身無(wú)明顯異常。眼科檢查：視力：右眼，0.12，+1.5DS=0.5；左眼，0.6，-1.00DCA×90=0.8。眼壓：右 12 mmHg，左14 mmHg。右眼眼前節(jié)及玻璃體檢查未見(jiàn)明顯異常，眼底示：視盤(pán)色正、界清，顳上方視網(wǎng)膜實(shí)性隆起，黃斑中心凹反光欠清。左眼前節(jié)及后節(jié)均未見(jiàn)明顯異常改變。B超：右眼玻璃體內(nèi)可見(jiàn)帶狀回聲，眼球壁可見(jiàn)弱中回聲團(tuán)，團(tuán)內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)。行后節(jié)光學(xué)相干斷層成像術(shù)(OCT)檢查結(jié)果示：右眼黃斑區(qū)顳側(cè)網(wǎng)膜整體隆起，網(wǎng)膜內(nèi)低反射信號(hào)區(qū)。右眼眼底熒光素血管造影(FFA)示：(圖1)動(dòng)脈期背景熒光見(jiàn)條狀強(qiáng)熒光，視網(wǎng)膜下點(diǎn)狀強(qiáng)熒光，靜脈期網(wǎng)膜下熒光積存。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET/CT)檢查顯示：軀干部最大密度投影圖(MIP)，右眼球后壁見(jiàn)結(jié)節(jié)狀放射性攝取增高影，大小約0.7 cm×1.0 cm，病灶標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)最大值13，CT值41.9 Hu；左側(cè)額葉見(jiàn)環(huán)狀放射性攝取增高結(jié)節(jié)影，大小約0.7 cm×0.7 cm，SUV最大值15.1；右肺中葉外側(cè)段支氣管開(kāi)口處見(jiàn)結(jié)節(jié)狀放射性攝取增高影，大小約2.6 cm×2.6 cm，SUV最大值22.9；右肺下葉后基底段支氣管開(kāi)口旁另見(jiàn)一團(tuán)塊狀放射性攝取增高影，大小約2.4 cm×3.0 cm，SUV最大值19.8；縱隔、右側(cè)肺門(mén)、右側(cè)內(nèi)乳區(qū)、腹腔內(nèi)及腹膜后見(jiàn)較大放射性攝取增高淋巴結(jié)影，約2.3 cm×1.8 cm，SUV最大值11.4；右側(cè)胸膜及肝被膜見(jiàn)多處結(jié)節(jié)狀放射性攝取增高影，SUV最大值3.2；全身多處骨骼放射性攝取增高，SUV最大值13.8～24.4，CT未見(jiàn)明確骨質(zhì)改變。診斷為右肺中葉及下葉肺癌、右眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌、多臟器轉(zhuǎn)移癌。后行纖維支氣管鏡活檢診斷為右肺腺癌。

圖1 右眼FFA圖

2 討 論

脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌(CM)多見(jiàn)于中老年患者，首發(fā)表現(xiàn)可為視物變形、視野盲點(diǎn)、視力喪失、閃光幻覺(jué)、眼球突出、眼痛等。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)〔1,2〕報(bào)道原發(fā)灶以乳腺癌(47%～81%)、肺癌(9%～23%)轉(zhuǎn)移居多，還有其他胃腸道、腎、皮膚、生殖系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移等。但國(guó)內(nèi)以肺癌轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，這可能與我國(guó)的肺癌高發(fā)病率有關(guān)〔3〕。脈絡(luò)膜之所以容易發(fā)生肺癌轉(zhuǎn)移癌考慮有以下幾點(diǎn)原因：(1)脈絡(luò)膜有20多支粗大的睫狀后短動(dòng)脈供血，且各級(jí)脈絡(luò)膜血管之間有豐富的吻合支交通，加之管腔面積大、血流速度慢，所以癌栓易于停留于此；George等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)在眼色素層的轉(zhuǎn)移癌中，轉(zhuǎn)移多發(fā)生在脈絡(luò)膜(88%)。(2)與肺癌的病理組織學(xué)分型有關(guān)，肺鱗癌多經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移，肺腺癌多經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移，因?yàn)檠蹆?nèi)無(wú)淋巴管道，所以癌細(xì)胞可經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移至脈絡(luò)膜?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)〔5,6〕報(bào)道的脈絡(luò)膜肺癌轉(zhuǎn)移病理中也以腺癌占絕大多數(shù)。由于CM比較少見(jiàn)，有時(shí)又在原發(fā)癌確診之前出現(xiàn)，容易漏診、誤診，所以選擇合適的輔助檢查至關(guān)重要。常用的檢查手段包括后節(jié)OCT、眼部彩超、FFA、吲哚青綠血管造影(ICGA)、CT、MRI及細(xì)針穿刺等。眼底檢查多可見(jiàn)一黃色奶油狀扁平隆起，常伴有繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。 A超為中等到高的反射，內(nèi)部結(jié)構(gòu)不規(guī)則。B超為視網(wǎng)膜下彌漫性回聲腫塊 ，邊界不清，常伴有視網(wǎng)膜分離。后節(jié)OCT表現(xiàn)為病灶區(qū)神經(jīng)上皮層漿液性脫離，網(wǎng)膜隆起增高，下方的視網(wǎng)膜色素上皮層和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層信號(hào)明顯衰減。FFA的表現(xiàn)根據(jù)病灶的多少和大小不同而不同，表現(xiàn)為早期不顯熒光、低熒光或點(diǎn)狀熒光，后熒光逐漸增強(qiáng)，晚期可呈斑駁樣熒光或熒光滲漏，如存在壞死，則壞死部位始終為低熒光，壞死邊緣可出現(xiàn)熒光滲漏。ICGA與FFA的表現(xiàn)較相似，但熒光出現(xiàn)較FFA晚，有時(shí)可見(jiàn)一強(qiáng)熒光邊，中心部分呈弱的不均勻熒光。CT顯示眼球后壁扁平狀隆起腫塊或限局性增厚，MRI表現(xiàn)的信號(hào)各研究結(jié)果不盡相同，T1WI和T2WI像均可以為高、低或等信號(hào)〔6～10〕。以上這些檢查均為局部檢查，應(yīng)用時(shí)容易出現(xiàn)漏診、誤診。當(dāng)病灶較小、隆起不明顯、同時(shí)伴有視網(wǎng)膜脫離時(shí)，B超、CT檢查不易發(fā)現(xiàn)。FFA及ICGA雖可以早期發(fā)現(xiàn)病灶，但仍需要與黑色素瘤、血管瘤等相鑒別。而PET/CT為一次檢查，全身成像，利用示蹤藥物反應(yīng)代謝情況，從分子代謝水平反映腫瘤活性，不容易受復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的影響，且可以將一個(gè)部位從形態(tài)(CT)到功能(PET)進(jìn)行診斷，既減少了分離層面觀察病變的誤差也可以發(fā)現(xiàn)有無(wú)其他臟器的轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)有研究〔11〕提出，在腫瘤患者身上，PET/CT可以將腫瘤探測(cè)和分期的準(zhǔn)確性從8%提升到43%。同時(shí)PET/CT對(duì)于區(qū)分眼色素層轉(zhuǎn)移腫瘤和原發(fā)性眼色素層惡性腫瘤也有較高的特異性，因?yàn)檠凵貙愚D(zhuǎn)移腫瘤盡管相對(duì)較小但PET代謝明顯高于占位較大的黑色素瘤，因此PET/CT既可以早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶也可以避免一些無(wú)效的眼球摘除術(shù)、激光治療等。Phelps等〔12〕研究提出PET改變了20%～40%患者的治療方案，為判斷病人的預(yù)后提供了幫助。

本例患者提示臨床醫(yī)生對(duì)于中老年患者以視力下降、視物變形或同時(shí)伴有眼痛、視網(wǎng)膜脫離等癥狀就診時(shí)，切不可僅以藥物對(duì)癥治療，應(yīng)努力尋找病變?cè)?。若此時(shí)發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)有可疑占位，也不應(yīng)在此止步而直接斷定為眼部原發(fā)腫瘤，還需提高警惕，考慮占位有無(wú)轉(zhuǎn)移的可能，以利于及時(shí)明確腫物的性質(zhì)和來(lái)源。

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