余顯霞 楊 瓊

(鄂州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科,湖北 鄂州 436000)

高血糖癥的發(fā)生在危重癥患者中較常見，是導(dǎo)致患者死亡的一個危險因素〔1〕。內(nèi)科危重癥病人因處于強烈的應(yīng)激反應(yīng)，致使糖代謝紊亂，血糖升高，高血糖可引起人體水電解質(zhì)紊亂，促進了炎癥反應(yīng)，增加感染機會，造成器官功能損害，使病情加重影響預(yù)后。近年來對危重癥患者高血糖狀態(tài)的研究越來越多，相關(guān)研究表明， 采用強化胰島素治療的方法治療危重癥患者高血糖狀態(tài)，能用于非糖尿病行高血糖患者，不僅可控制血糖，維持胰島素治療，而且可使呼吸機的使用時間和氣管插管的時間縮短，同時也降低了并發(fā)癥的發(fā)生率和患者的死亡率〔2,3〕。本研究選用常用的門冬胰島素和人胰島素強化治療觀察臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2006年1月至2013年1月我科住院的內(nèi)科危重癥高血糖患者125例，所有病例既往無糖尿病史，其中男69例，年齡21～76〔平均(51.75±12.83)〕歲；女56例，年齡19～75〔平均(48.22±11.57)〕歲；重癥急性胰腺炎11例，腦梗死13例，腦出血14例，重癥肺炎53例，急性心肌梗死16例，腸梗阻13例，急性左心衰竭5例。入組時APCHE Ⅱ評分平均(17.52±4.21)分，入組第2天清晨空腹靜脈血糖大于11.1 mmol/L。根據(jù)隨機數(shù)字表法將125例患者隨機分為觀察組62例和對照組63例。

1.2方法 在常規(guī)治療及原發(fā)疾病治療的基礎(chǔ)上予胰島素連續(xù)皮下注射輸注強化治療，觀察組予門冬胰島素連續(xù)皮下注射，基礎(chǔ)量和餐前大劑量亦使用門冬胰島素，餐前大劑量在餐前或者餐后立即予門冬胰島素注射；對照組予人胰島素連續(xù)皮下注射，基礎(chǔ)量和餐前大劑量使用人胰島素，于餐前30 min予餐前大劑量注射。兩組患者胰島素的起始量均為0.5 U/kg，基礎(chǔ)量約是全天總量的50%，余50%平均分至3餐前。所有患者在治療期間不予使用口服降糖藥。根據(jù)指尖血糖檢測結(jié)果改變胰島素的用量，強化治療的時間為1 w，保持血糖在4.4～8.3 mmol/L，強化治療予1 w后改用常規(guī)胰島素，保持血糖在4.4～11.1 mmol/L之間。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計強化治療前和強化治療結(jié)束當(dāng)天的平均血糖情況、血糖標(biāo)準(zhǔn)差情況和日血糖極差(最高血糖減去最低血糖所得)情況，觀察時間為1 w。強化治療期間低血糖(<3.9 mmol/L)和嚴(yán)重低血糖(<2.0 mmol/L)的發(fā)生率，計算日均胰島素用量，同時計算APACHE Ⅱ評分情況，并觀察1個月內(nèi)兩組患者的死亡率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者強化治療前及結(jié)束當(dāng)天血糖指標(biāo)比較 兩組患者強化治療結(jié)束當(dāng)天血糖各項指標(biāo)均較強化治療前下降(P<0.05)；觀察組各項指標(biāo)下降較對照組明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者強化治療前及結(jié)束當(dāng)天血糖指標(biāo)比較

2.2兩組患者強化治療前及強化期間APCHE Ⅱ評分比較 兩組患者強化治療期間APCHE Ⅱ評分(觀察組vs對照組：9.53±2.14 vs 7.26±1.88)較強化治療前(觀察組vs對照組：17.82±4.25 vs 18.04±5.63)均有所下降(P<0.05)；但對照組下降較觀察組明顯(P<0.05)。

2.3兩組患者強化治療期間胰島素用量、低血糖發(fā)生率及死亡率比較 觀察組日均胰島素用量要明顯低于對照組(P<0.05)；對照組低血糖發(fā)生率較觀察組明顯上升(P<0.05)；兩組嚴(yán)重低血糖發(fā)生率及1個月內(nèi)死亡率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者胰島素用量及低血糖發(fā)生率及死亡率〔n(%)〕比較

3 討 論

危重患者常伴有應(yīng)激性的血糖升高，同時亦有與應(yīng)激相關(guān)性胰島素的抵抗〔4〕。研究〔5，6〕表明，危重癥患者血糖升高的情況須予胰島素控制血糖在正常范圍。已有研究〔7,8〕表明，胰島素強化治療能很好地控制危重癥患者高血糖情況，提高搶救成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

門冬胰島素和人胰島素為常用的降血糖藥，有報道〔9〕顯示，血糖的波動及血糖均值與危重患者的死亡率有關(guān)，血糖的波動對預(yù)測患者短期死亡率的價值相對于血糖均值價值要高。因此，危重癥高血糖患者胰島素強化治療過程中，使血糖得到控制的同時，減少低血糖和嚴(yán)重中低血糖的發(fā)生率及減少血糖的波動亦尤為重要。據(jù)有關(guān)報道〔10〕，采用胰島素強化治療內(nèi)科危重癥患者的過程中，使血糖維持在4.4～6.1 mmol/L時，低血糖發(fā)生率增加至大約5倍(18% vs 3.2%)。而門冬胰島素相對于人胰島素，患者更易于吸收，適合進餐時及時注射，可于餐后根據(jù)患者實際的進食量調(diào)整用量，對于危重癥患者飲食量和進食時間變化較大等特點更合適；同時門冬胰島素的降糖作用時間較短(2～4 h)，因此患者下餐前發(fā)生低血糖的概率較低，并且能模擬胰島素正常第1時相的分泌，相對于餐前30 min注射人胰島素的患者，控制餐后血糖更加有效，使餐后血糖的波動減少〔11〕。

綜上所述，門冬胰島素能更好地控制患者血糖，且低血糖的發(fā)生率較低，安全性較高，臨床可考慮優(yōu)先使用。

4 參考文獻

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