鐘思干 劉 凌 陳愛(ài)文 楊 飛 肖 純

(惠州市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 惠州 516002)

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA) 最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，急性心肌梗死(AMI)發(fā)病率高達(dá)1.9%～5.2%〔1〕。目前直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是治療急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)重建冠狀動(dòng)脈灌注的最有效方法，然而PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，使得AMI患者再梗死、惡性心律失常、心力衰竭和病死率增加，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后〔2〕。本研究觀察PCI的早期即行替羅非班及抽吸導(dǎo)管干預(yù)對(duì)PCI復(fù)流的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2011年5月至2013年5月我院就診的AMI 患者144例，發(fā)病12 h且患者同意行急診PCI，確診為急性STEMI，年齡<70歲，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組各72例。對(duì)照組，男42例，女30例；平均年齡(42.36±11.05)歲；梗死血管分布為右冠狀動(dòng)脈(RCA)31例，左前降支(LAD)12例、左回旋支(LCX)29例；術(shù)前冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)為0～Ⅰ級(jí)共68例。觀察組，男39例，女33例；平均年齡(44.30±11.31)歲；梗死血管分布為RCA 34例，LAD 13例、LCX 25例；術(shù)前冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)為0～1級(jí)共66例。兩組性別、年齡、梗死部位及TIMI血流分級(jí)等無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2治療方法 所有擬行急診PCI 的AMI患者，立刻頓服阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg, 立普妥40～80 mg，在西門(mén)子心血管造影系統(tǒng)下完成血管造影及介入治療。經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘，指引導(dǎo)管到達(dá)梗死相關(guān)動(dòng)脈后，導(dǎo)絲通過(guò)病變后立即將血栓抽吸導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈內(nèi)至病變部位，反復(fù)抽吸血栓2～4次后，冠脈內(nèi)推注鹽酸替羅非班10 μg/kg，注意在2 s內(nèi)“彈丸”式注射完畢，10 min后復(fù)查造影并評(píng)定冠狀動(dòng)脈血流速度,繼以0.15 μg·kg-1·min-1靜滴維持至術(shù)后12～24 h，根據(jù)殘余狹窄情況，選擇球囊，進(jìn)行擴(kuò)張，然后置入支架或直接置入支架。對(duì)照組患者則先用球囊擴(kuò)張后發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷重才使用替羅非班及抽吸導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo) 比較術(shù)后10 min TIMI血流分級(jí)為3級(jí)及TIMI心肌灌注分級(jí)(TMP)為3級(jí)的比例、校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)、再梗死發(fā)生率。于術(shù)前及術(shù)后第3天采血，測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血紅蛋白(Hb)、血小板(Plt)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者PCI術(shù)后情況比較 術(shù)后即刻觀察組TIMI 3級(jí)和TMP 3級(jí)的例數(shù)、CTFC顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組再梗死發(fā)生率略低于對(duì)照組(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2術(shù)前及術(shù)后兩組間APTT、Hb、Plt比較 手術(shù)前后兩組間APTT、Hb、Plt等各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者PCI術(shù)后情況比較〔n=72, n(%)〕

表2 術(shù)前及術(shù)后兩組APTT、Hb、Plt比較

3 討 論

AMI的治療原則是盡快恢復(fù)心肌細(xì)胞水平的血液供應(yīng)，并保持其持續(xù)、穩(wěn)定供應(yīng)，因此PCI手術(shù)的目的不僅包括疏通梗死支，同時(shí)還包括心肌組織水平微循環(huán)血運(yùn)狀態(tài)的恢復(fù)，但部分患者PCI術(shù)后會(huì)出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，主要表現(xiàn)梗死支治療后前向血流明顯減慢，TIMI<2 級(jí)，或者即使心臟表面大血管血流恢復(fù)TIMI 3級(jí)但心肌微循環(huán)沒(méi)有恢復(fù)血流或血流很低，仍會(huì)表現(xiàn)為低復(fù)流。目前無(wú)復(fù)流的發(fā)生機(jī)制還不清楚，臨床上選擇在遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置，減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生，但這些方法的療效不確切，而且增加了手術(shù)的操作難度和時(shí)間〔3，4〕。

有研究表明交感神經(jīng)興奮引起小血管收縮、痙攣或心肌細(xì)胞水腫造成對(duì)血管的壓迫與無(wú)復(fù)流的發(fā)生有關(guān)。因此，應(yīng)用抗Plt和強(qiáng)化抗凝治療以及拮抗交感神經(jīng)興奮性的藥物，可能有助于減少無(wú)復(fù)流發(fā)生〔5〕。國(guó)外大量臨床試驗(yàn)〔6，7〕結(jié)果表明，早期應(yīng)用Plt膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可改善梗死相關(guān)血管的血流，提高TIMI分級(jí)，明顯改善PCI術(shù)的預(yù)后。替羅非班是一種非肽類的Plt膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，該受體是與Plt聚集過(guò)程有關(guān)的主要Plt表面受體，通過(guò)阻止纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合，發(fā)揮阻斷Plt的交聯(lián)及Plt的聚集。本研究于冠狀動(dòng)脈內(nèi)直接注射高濃度替羅非班，使其直接作用于冠狀動(dòng)脈內(nèi)的新鮮血栓，減少冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷。利用替羅非班快速、有效地抑制Plt功能，可充分降低PCI術(shù)中機(jī)械誘發(fā)的冠脈內(nèi)Plt聚集和新鮮血栓碎裂導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞(DE)的可能，但PCI機(jī)械操作過(guò)程中除Plt導(dǎo)致DE外，還有碎裂的斑塊、富含纖維蛋白的血栓、血管活性物質(zhì)可導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管痙攣。所以，GPⅡb/Ⅲa的預(yù)處理僅可能防止部分“慢血流或無(wú)血流”的發(fā)生。

有報(bào)道高血栓負(fù)荷多出現(xiàn)在參考直徑大的病變血管〔8〕。既往關(guān)于遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的大樣本隨機(jī)試驗(yàn)卻得到陰性結(jié)果〔9〕，這提示血栓抽吸中應(yīng)該注意降低血栓負(fù)荷是關(guān)鍵，抽吸導(dǎo)管是一種快速交換血栓抽吸裝置，操作系統(tǒng)外徑3.9F，可在6F指引導(dǎo)管內(nèi)執(zhí)行，整個(gè)抽吸過(guò)程持續(xù)，無(wú)需阻斷冠脈血流，其技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、易于掌握，增加了PCI及支架置入的成功率，是治療AMI合并血栓并發(fā)癥較理想的方法。對(duì)于抽吸操作中必然會(huì)帶來(lái)的少量血栓脫落和向遠(yuǎn)端移位不必過(guò)分擔(dān)憂，這些小量的血栓即使出現(xiàn)向遠(yuǎn)端的移位和微栓塞，也多可在積極的抗凝抗栓藥物治療后通過(guò)機(jī)體的纖溶作用自溶消失，但是如果大量的血栓在支架植入前未采取有效措施，這些血栓在支架置入后會(huì)形成的大量微栓塞并激活Plt，并超越了機(jī)體纖溶能力，從而導(dǎo)致PCI術(shù)后的慢血流和無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。這更說(shuō)明在血栓抽吸中降低血栓負(fù)荷的重要性，早期足量應(yīng)用Plt膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑正好可以實(shí)現(xiàn)降低血栓負(fù)荷的目的。因此早期使用抽吸導(dǎo)管及替羅非班能更好地防止部分“慢血流或無(wú)血流”的發(fā)生。而吸栓導(dǎo)管的安全性和有效性已為一些臨床研究證實(shí)〔10～13〕。

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