趙永才 李新勝 錢紅霞

(滄州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 滄州 061000)

老年糖尿病(DM)患者由于應(yīng)激機制下降，自主神經(jīng)病變、臟器功能損害及多種疾病并存，常有其自身特點，治療中血糖波動大，低血糖發(fā)生率高，發(fā)生低血糖時反應(yīng)不明顯。因此需要一種符合生理需要的治療方法。瑞格列奈作為一種非磺脲類促泌劑，其特點是快速促進(jìn)胰島素分泌，對餐后血糖控制較好，不良反應(yīng)少。甘精胰島素作為基礎(chǔ)胰島素，能有效控制空腹血糖(FPG)。本文擬觀察瑞格列奈聯(lián)合甘精胰島素治療對老年2型DM(T2DM)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 老年T2DM患者60例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。男32例，女28例；年齡65～81〔平均(71.8±6.4)〕歲；糖尿病病程4.5～12〔平均(7.7±2.1)〕年；口服降糖藥物 3個月以上，但血糖控制不佳，糖化血紅蛋白(HbA1c)>7.5%。合并肝腎功能不全、嚴(yán)重消瘦、尿酮陽性、患有惡性腫瘤及其家族史者及其他影響血糖水平的疾病除外。隨機分成瑞格列奈聯(lián)合甘精胰島素組(A組)、預(yù)混胰島素組各30例(B組)，兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、FPG、餐后2 h血糖(2 h PG)、HbA1c差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 保持原有飲食、運動習(xí)慣不變，停用原降糖藥物，A組三餐時口服瑞格列奈(諾和龍)，起始劑量0.5 mg，每日3次，1 w后視餐后血糖水平調(diào)整 直至每次2 mg。每晚餐前皮下注射甘精胰島素(來得時)，起始劑量8 U，根據(jù)第2天FPG調(diào)整睡前甘精胰島素用量，3～4 d增減1次，每次增減2～4 U；B組用預(yù)混人胰島素混合注射液70/30(諾和靈30 R)早晚餐前30 min皮下注射，起始劑量18～24 U/d，根據(jù)早、午2 h PG調(diào)整早餐前用量，晚餐2 h PG和次日FPG調(diào)整晚餐前用量，每次2～4 U，2～3 d調(diào)整1次，血糖控制目標(biāo)為FPG<7.0 mmol/L，2 h FPG<10.0 mmol/L；記錄治療過程中的任何不良事件，并將血糖<3.9 mmol/L定義為低血糖事件〔1〕。

1.3觀察指標(biāo) 治療12 w前后的FPG及2 h PG、HbA1c、體重指數(shù)(BMI)及低血糖頻率、程度等情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

治療12 w后，兩組患者的FPG、2 h PG及HbA1c均較治療前明顯下降(P<0.05)，但組間比較空腹及餐后血糖，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，A組HbA1c控制優(yōu)于B組(P<0.05)，A組和B組BMI都有上升趨勢，但兩組與各自治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。A組最終日胰島素總量(12.8±3.9)U，瑞格列奈 (4.8±1.1)mg/d，B組日胰島素總量(38.5±10.5)U。低血糖發(fā)生情況：A組2例(6.7%)出現(xiàn)輕微低血糖， 1例在午餐前，另1例在16時，B組6例(20.0%)9次出現(xiàn)低血糖，出現(xiàn)時間多為午餐前、睡前和24：00左右。除B組有2例出現(xiàn)了較嚴(yán)重的低血糖退出試驗改用其他治療外，經(jīng)減量或調(diào)整飲食、運動，均再未發(fā)生低血糖，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.45，P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后各項指標(biāo)的比較

3 討 論

老年T2DM患者胰島功能下降明顯，往往合并有高血壓、冠心病、腦梗死等慢性病，血糖波動大，難以平穩(wěn)有效控制；老年人生理功能減退，且多伴有肌酐清除率的下降，血糖對胰島素反饋的調(diào)節(jié)能力差因而容易出現(xiàn)低血糖；老年患者對治療的順應(yīng)性差，認(rèn)知功能有一定障礙。

瑞格列奈可通過抑制B細(xì)胞膜上的ATP敏感鉀通道，使之關(guān)閉導(dǎo)致細(xì)胞膜去極化，使鈣離子通過電壓依賴性鈣通道向細(xì)胞膜內(nèi)流動，細(xì)胞膜內(nèi)鈣離子濃度增加，導(dǎo)致胰島素釋放，最強作用于胰島素分泌早期，從而恢復(fù)B細(xì)胞第一時相的胰島素分泌，有效地降低餐后血糖，瑞格列奈作用快而且較短暫，且其作用的前提是必須有葡萄糖的存在〔2,3〕，僅在進(jìn)餐時刺激胰島素分泌，能較好地控制由進(jìn)餐引起的高血糖，在兩餐之間不會刺激胰島素的釋放；其從腎臟的排泄少，生物半衰期短，多次給藥也不易引起藥物蓄積，因而可避免嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，同時由于起效快，在進(jìn)餐時即口服，不進(jìn)餐不服藥，服藥方式靈活〔4〕。而甘精胰島素作為人工合成的長效胰島素類似物，皮下注射后作用可維持24 h，沒有峰值〔5〕，降糖有效且安全，能較好地滿足對基礎(chǔ)胰島素的需求，和中效胰島素比較FPG變化小，低血糖發(fā)生率低〔6〕，每日皮下注射一次甘精胰島素與持續(xù)皮下注射胰島素作用類似，模擬了人的基礎(chǔ)胰島素分泌，對維持FPG的穩(wěn)定有重要意義。瑞格列奈與甘精胰島素合用時， 前者控制餐后血糖，后者補充基礎(chǔ)胰島素并可以抑制夜間肝糖原輸出，有利于FPG控制。兩者配合模擬了人體正常的胰島素分泌模式，能有效控制全天血糖。

在臨床中理想的血糖控制往往以低血糖為代價〔7〕。而老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的癥狀不典型，且對低血糖耐受性差，有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的致死性低血糖，非磺酰脲類促胰島素分泌劑-瑞格列奈，半衰期短，主要控制餐后血糖，對腎功能的要求相對較低，同時低血糖的發(fā)生率相對較低。本研究瑞格列奈與甘精胰島素合用能更平穩(wěn)地控制空腹和餐后血糖：①使用胰島素劑量相對偏小，沒有明顯的作用高峰，低血糖發(fā)生極少；②對肝腎功能無影響；③體重增加不明顯；④操作簡單、快速，依從性好。

4 參考文獻(xiàn)

1劉東亮,張林潮.老年人糖尿病腎病最新進(jìn)展及治療對策〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述,2005；11(3):451-2.

2Cryer PE，Davis SN，Shamoon H.Hypoglycemia in diabetes〔J〕.Diabetes Care， 2003；26(6)：1902-12.

3潘長玉，朱禧星，李光偉，等.新型口服抗糖尿病藥物瑞格列奈在中國2型糖尿病患者中的療效和安全性分析〔J〕.中華內(nèi)分泌代謝雜志， 1999；(6)，15:359-61.

4陸菊明.糖尿病患者口服降糖藥的治療〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2002；41(6):428-9.

5Riddle MC，Rosenstock J，Gerich J.The Treat-to-Target Trial：randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients〔J〕.Diabetic Care，2003；26(11)：3080-6.

6Janka HU，Plewe G，Riddle MC，etal.Comparison of Basal insulin added to oral agents versus twice-daily permixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes〔J〕.Diabetes Care，2005；28(2)：254-9.

7Davies M，Storms F，Shutler S,etal.Improvement of glycemic control in subjects with poorly controlled type 2 diabetes〔J〕.Diabetes Care，2005；28(6):1282-8.