莊乙君 覃 學(xué) 高海娥

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院,海南 ?？?570311)

皮膚瘙癢是尿毒癥維持血液透析患者最常見的臨床癥狀之一，有報(bào)道顯示其發(fā)生率高達(dá)60%～90%〔1〕。隨著透析的進(jìn)行，患者皮膚瘙癢程度日趨嚴(yán)重，如果不能得到有效的治療，將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。尿毒癥患者皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，有研究表明患者皮膚瘙癢可能與鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和中分子物質(zhì)聚集等有關(guān)〔2,3〕。高通量透析和血液透析濾過是近年來新發(fā)展起來的血液凈化技術(shù)，對(duì)中分子物質(zhì)均有較好的清除作用，且兩種透析方法均對(duì)尿毒癥皮膚瘙癢有較好的治療效果〔4〕，但關(guān)于兩者的療效比較鮮有報(bào)道。本文擬比較兩種透析方式對(duì)尿毒癥患者皮膚瘙癢的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 我院2011年3月至2013年5月收治維持性血液透析治療的尿毒癥皮膚瘙癢患者80例，入組患者均經(jīng)透析治療1年以上、病情穩(wěn)定并出現(xiàn)皮膚瘙癢等癥狀，排除其他疾病引起的皮膚瘙癢患者。80例患者隨機(jī)分為高通量血液透析組(HFHD組)和血液透析濾過組(HDF組)，HFHD組40例，男23例，女17例，年齡60～78〔平均(65.7±6.2)〕歲，透析時(shí)間(2.1±0.4)年，皮膚瘙癢出現(xiàn)時(shí)間(3.8±0.7)個(gè)月，其中慢性腎小球腎炎28例，糖尿病腎病6例，慢性間質(zhì)性腎炎4例，狼瘡性腎炎2例。HDF組男24例，女16例，年齡61～78〔平均(64.9±6.3)〕歲，透析時(shí)間(2.3±0.5)年，皮膚瘙癢出現(xiàn)時(shí)間(3.6±0.8)個(gè)月，其中慢性腎小球腎炎27例，糖尿病腎病6例，慢性間質(zhì)性腎炎4例，狼瘡性腎炎3例。兩組患者性別組成、年齡、透析時(shí)間等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組均應(yīng)用瑞典AK200系列透析機(jī)。HFHD組應(yīng)用Polyflux 140H高通量空心纖維血液透析器，瑞典金寶公司生產(chǎn)，材料為高通量聚砜膜，表面積1.4 m2，濾過系數(shù)60 ml·h-1·mmHg-1；HDF組應(yīng)用Polyflux 17R高通量血液透析器，瑞典金寶公司生產(chǎn)，材料為高通量聚砜膜，表面積1.7 m2，濾過系數(shù)57 ml·h-1·mmHg-1；兩組均應(yīng)用碳酸鹽透析液，流速500 ml/min，透析液流量為500 ml/min，透析過程應(yīng)用肝素抗凝，透析時(shí)間每周2～3次，每次4.0～4.5 h，共觀察12 w。治療過程中常規(guī)應(yīng)用鈣劑、維生素D、降壓藥、促紅細(xì)胞生成素等治療。

1.3觀察指標(biāo) 應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估皮膚瘙癢程度〔5〕：應(yīng)用一條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)尺兩端分別為“0”分端和“10”分端，均勻標(biāo)有10個(gè)刻度，0代表無(wú)癢，10代表難以忍受瘙癢，讓患者標(biāo)出自己的瘙癢程度，每次評(píng)分3次取均值。治療前后檢測(cè)患者血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、鈣、磷、甲狀旁腺素(PTH)和β2微球蛋白(β2-M)水平。Cr、BUN、鈣、磷應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，PTH和β2-M應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后皮膚瘙癢情況比較 治療前兩組患者皮膚瘙癢評(píng)分分別為(6.57±2.08)分、(6.52±1.96)分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療結(jié)束后HFHD組和HDF組皮膚瘙癢評(píng)分分別為(2.17±0.85)分、(3.82±0.94)分，均顯著低于治療前，且HFHD組皮膚瘙癢評(píng)分顯著低于HDF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2治療后兩組患者血Cr、BUN、鈣、磷比較 治療前兩組患者血Cr、BUN、鈣、磷水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后兩組血Cr、BUN均顯著降低，但兩組間Cr、BUN比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者透析后血鈣均顯著升高、血磷顯著下降(P<0.05)，HFHD組治療后血鈣顯著高于HDF組，血磷顯著低于HDF組(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者血Cr、BUN、鈣、磷水平比較

2.3治療后兩組患者PTH和β2-M水平比較 透析前HFHD組PTH和β2-M分別為(605.42±178.37)mmol/L，(58.54±13.37)mg/L；HDF組PTH和β2-M分別為(591.24±182.53)mmol/L，(58.78±12.68)mg/L。透析后HFHD組PTH和β2-M分別為(408.26±135.73)mmol/L，(32.56±12.47)mg/L；HDF組PTH和β2-M分別為(501.24±155.73)mmol/L，(41.21±10.78)mg/L，兩組PTH和β2-M均顯著降低(P<0.05)，HFHD組治療后PTH和β2-M顯著低于HDF組(P<0.05)。

3 討 論

目前，尿毒癥患者皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，多數(shù)研究認(rèn)為尿毒癥患者皮膚瘙癢可能與皮膚干燥、皮下肥大細(xì)胞增生、組胺等物質(zhì)釋放增多、鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和中分子物質(zhì)聚集等有關(guān)〔6～8〕。臨床上針對(duì)尿毒癥皮膚瘙癢多采用血液凈化等方式進(jìn)行治療，主要包括血液透析、高通量透析和血液透析濾過等方式。由于傳統(tǒng)的血液透析方式主要是通過彌散作用清除溶質(zhì)，對(duì)Cr、尿素等小分子物質(zhì)清除效果較明顯，而對(duì)PTH、β2-M等大、中分子物質(zhì)清除作用欠佳〔9〕，因此長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣磷代謝紊亂和中分子物質(zhì)聚集等，從而發(fā)生頑固性皮膚瘙癢。HFHD和HDF是近年來新發(fā)展起來的血液凈化技術(shù)，對(duì)大、中分子物質(zhì)均有較好的清除作用。HFHD是應(yīng)用高通量血液濾過器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行血液透析，屬于高效的血液凈化技術(shù)，因此能將分子量更大的溶質(zhì)透析出來〔10〕。而HDF綜合了血液透析和血液濾過的優(yōu)點(diǎn)，通過彌散高效清除小分子物質(zhì)，通過對(duì)流高效清除中分子物質(zhì)〔11〕。有報(bào)道顯示兩種透析方法均對(duì)尿毒癥皮膚瘙癢有較好的治療效果〔12〕。

本研究結(jié)果表明HFHD治療皮膚瘙癢效果優(yōu)于HDF，與戎殳等〔12〕研究結(jié)果基本相似。從兩組溶質(zhì)清除情況來看，HFHD組和HDF對(duì)小分子物質(zhì)的清除效果相近，李穎〔13〕報(bào)道HDF對(duì)小分子物質(zhì)清除效果較好，與本研究基本相似。PTH是由80多個(gè)氨基酸組成的多肽，是分子量接近10 000的中分子物質(zhì)，也是目前已知的引起尿毒癥皮膚瘙癢的重要物質(zhì)〔14〕。β2-M相對(duì)分子量為11 731，有研究表明，尿毒癥患者腎臟排泄β2-M能力降低，β2-M在體內(nèi)積聚并沉積于血管內(nèi)皮引起皮膚瘙癢〔15〕。本研究表明HFHD對(duì)PTH和β2-M清除效果優(yōu)于HDF，因此治療尿毒癥皮膚瘙癢效果較好。

綜上所述，高通量血液透析和血液透析濾過對(duì)尿毒癥患者皮膚瘙癢均有較好的療效，高通量血液透析效果更佳。

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