唐海濤 趙 江 付振宇 王曉民 魯春鶴 曹振宇

(大慶油田總醫(yī)院，黑龍江 大慶 163001)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要是由于動(dòng)脈管壁上發(fā)生了異常的擴(kuò)張形成，發(fā)生率高，大部分患者不具有明顯的臨床癥狀，此外由于瘤體較小，在發(fā)生破裂前很少能發(fā)現(xiàn)〔1〕。蛛網(wǎng)膜下腔出血最為常見(jiàn)病因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂，有近50%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者會(huì)在最初發(fā)病2 w之內(nèi)發(fā)生再次出血導(dǎo)致死亡，15%左右的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙〔2〕。目前隨著人們生活質(zhì)量的提高老年人均壽命延長(zhǎng)，老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出率逐年提高，因此探討老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血引發(fā)患者死亡危險(xiǎn)因素可以對(duì)臨床提供參考依據(jù)。本文就我院對(duì)比分析了老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病歷資料進(jìn)行臨床分析。

1 資料和方法

1.1基礎(chǔ)資料 選取2009年1月至2013年8月在我科治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血患者186例，其中最終死亡患者49例作為觀察組，存活的137例患者作為對(duì)照組。觀察組中男30例，女19例，年齡61～89〔平均(69.85±3.15)〕歲；對(duì)照組中男85例，女52例，年齡60～88〔平均(69.63±3.21)〕歲。兩組患者年齡、性別基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀可見(jiàn)頭痛、頸項(xiàng)部的疼痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直，伴有意識(shí)障礙，患者經(jīng)數(shù)字減影血管造影和CT血管造影檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。患者蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)采用Fisher分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)為蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)積血；Ⅱ級(jí)為蛛網(wǎng)膜下腔呈彌散性的薄層積血，厚度<1 mm；Ⅲ級(jí)為蛛網(wǎng)膜下腔呈彌散性或局限性的厚層積血，積血的厚道>1 mm；Ⅳ級(jí)為腦內(nèi)以及腦室內(nèi)出現(xiàn)血腫，基底池內(nèi)無(wú)出血或僅有少量的彌散性出血〔3,4〕。

1.3研究方法 對(duì)所有患者臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析研究，其中臨床相關(guān)因素記錄高血壓、高血脂、圍術(shù)期血糖升高、吸煙、大量飲酒、家族病史、蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤特征因素包括多發(fā)和單發(fā)、部位、大?。皇中g(shù)后并發(fā)癥因素包括腦血管痙攣、顱內(nèi)感染、癲癇、電解質(zhì)紊亂。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS14.0軟件，采用t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1影響老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的臨床因素情況 大量飲酒和蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)是影響老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2影響老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的動(dòng)脈瘤因素情況 動(dòng)脈瘤數(shù)目為單發(fā),是影響老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的危險(xiǎn)因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 影響老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的臨床因素情況〔n(%)〕

2.3影響老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的術(shù)后并發(fā)癥因素情況 腦血管痙攣是影響老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 影響老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的動(dòng)脈瘤因素情況〔n(%)〕

表3 影響老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的術(shù)后并發(fā)癥因素情況〔n(%)〕

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血屬于神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)急癥之一，目前隨著診斷設(shè)備與治療方法的不斷進(jìn)展，其治療效果有了一定提高，但仍具有極高的死亡率和致殘率〔5〕。有研究〔6〕發(fā)現(xiàn)，在人群中每年每10萬(wàn)人有6.5～35.3例發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，而且呈升高趨勢(shì)，由于動(dòng)脈瘤的原發(fā)出血以及再出血、血管痙攣等因素使得顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病死率高達(dá)40%左右。目前隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展和動(dòng)脈瘤自然病程理解的研究深入，本病的檢出逐年提高，而由于生活水平的提高，人群的平均壽命延長(zhǎng)，因此老年患者檢出率呈升高趨勢(shì)，目前臨床上治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要是采取顯微外科的手術(shù)治療和血管內(nèi)的栓塞治療，但是由于老年患者的年齡較大，基礎(chǔ)疾病十分復(fù)雜，因此對(duì)手術(shù)的耐受性降低，手術(shù)后致殘率和病死率極高，術(shù)后的并發(fā)癥很多，為此老年人群顱內(nèi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)生死亡的影響因素在神經(jīng)外科領(lǐng)域一直有很大爭(zhēng)議，是醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)話題。

本研究發(fā)現(xiàn)，大量飲酒的患者由于會(huì)對(duì)血壓產(chǎn)生影響，患者血小板集聚、凝血因子的功能以及腦血流量均會(huì)發(fā)生變化，導(dǎo)致血小板減少和聚集的不良，凝血因子發(fā)生缺乏，均會(huì)增加患者再次出血、顱內(nèi)血腫以及遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生，影響了患者預(yù)后〔7,8〕。蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)也是危險(xiǎn)因素之一，病情越重的患者死亡概率越高，此外，圍術(shù)期高血糖也是預(yù)后不良的重要因素，高糖狀態(tài)會(huì)造成患者葡萄糖的利用出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致組織細(xì)胞的無(wú)氧酵解增多，乳酸發(fā)生堆積，繼而加重了患者神經(jīng)元與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受損，造成疾病的惡化。本研究還發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤特征的因素中多發(fā)動(dòng)脈瘤患者由于容易發(fā)生再次出血，會(huì)影響患者的預(yù)后，而動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)與大小均和患者的預(yù)后無(wú)關(guān)。在手術(shù)并發(fā)癥方面，腦血管痙攣也同患者預(yù)后不良相關(guān)，因此在患者接受手術(shù)治療后要積極地防治腦血管的痙攣，對(duì)于改善患者的預(yù)后具有至關(guān)重要的意義，因此手術(shù)后要對(duì)患者積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇，維持腦灌注的治療，對(duì)于合并有心腎功能不全的患者在給予擴(kuò)容治療時(shí)要謹(jǐn)慎，防止發(fā)生心力衰竭加重或誘發(fā)急性的肺水腫，危及患者生命。

綜上，影響老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的危險(xiǎn)因素較多，主要和大量飲酒、圍術(shù)期血糖升高、蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)、動(dòng)脈瘤多發(fā)以及腦血管痙攣有關(guān)，臨床上應(yīng)注意針對(duì)性的預(yù)防。

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