范昭豪 鄧 亮 戴武強(qiáng)

(佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院內(nèi)一科，廣東 佛山 528308)

支氣管哮喘是老年患者中的常見(jiàn)病之一，以氣道高反應(yīng)性及可逆氣流受限為主要病理生理改變的慢性氣道炎癥性疾病〔1〕。支氣管哮喘的治療以舒張氣管痙攣、開(kāi)通氣道為主，但仍有部分老年哮喘患者，在經(jīng)過(guò)強(qiáng)效藥物治療后，仍見(jiàn)氣道阻塞癥狀，常有急性發(fā)作癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，治療效果差〔2〕。國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)對(duì)此類病例的研究，并且國(guó)外對(duì)影響老年哮喘患者氣道不完全阻塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究結(jié)論也不盡相同〔3〕。本研究以老年哮喘患者為研究對(duì)象，討論影響哮喘患者氣道阻塞不完全可逆的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 收集2011年1月至2012年12月在我院就診的老年哮喘患者210例為研究對(duì)象，其中男性125例，女性85例，年齡61～82歲，平均(73.5±7.8)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，并且均有哮喘病史>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)合并有肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺部腫瘤等肺部疾病的患者或合并嚴(yán)重心功能不全患者不列為研究對(duì)象。所有患者在進(jìn)入該研究前均進(jìn)行支氣管舒張實(shí)驗(yàn)，即吸入支氣管擴(kuò)張劑，吸入后第1秒用力呼氣容積(FEV)/用力肺活量(FVC)<70%、且FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<80%為氣道阻塞不完全可逆組(實(shí)驗(yàn)組)，其余患者作為對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組患者共95例，對(duì)照組105例。

1.2肺功能及支氣管可逆性檢測(cè) 采用日本美能肺功能檢測(cè)儀AS-507進(jìn)行肺功能及支氣管可逆性檢測(cè)，并對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行記錄、統(tǒng)計(jì)。

1.3誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)分類及計(jì)數(shù) 進(jìn)行誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)分類和計(jì)數(shù)的方法參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦的分類、計(jì)數(shù)方法〔5，6〕。

2 結(jié) 果

2.1兩組哮喘患者一般臨床資料 與對(duì)照組相比，患者年齡、病程、特異性、吸煙史、住院史、規(guī)律吸入激素史均有顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較〔n(%)〕

2.2兩組哮喘患者誘導(dǎo)痰中細(xì)胞分類 與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組中性粒細(xì)胞比例具有顯著性差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組哮喘患者肺功能測(cè)定結(jié)果 兩組患者肺功能各項(xiàng)指標(biāo)在吸入支氣管擴(kuò)張劑前后相比，均有顯著性差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者誘導(dǎo)痰中細(xì)胞分類

2.4相關(guān)因素分析 Logistic回歸分析顯示，病程每增加20年，吸煙≥10包年，規(guī)律吸入激素，誘導(dǎo)痰中中性粒細(xì)胞百分比≥65%與哮喘氣道阻塞不完全可逆獨(dú)立相關(guān)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者肺功能測(cè)定結(jié)果比較

表4 影響氣道阻塞不完全可逆相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

老年哮喘患者是指在60歲以上，符合支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)的所有患者〔7〕。哮喘患者的并發(fā)癥多，對(duì)氣流阻塞的感覺(jué)遲鈍，老年哮喘的誤診率、漏診率高，治療效果差，死亡率高〔8〕。部分老年哮喘患者在經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后仍存在氣道阻塞的現(xiàn)象，并非所有哮喘患者在治療后氣道阻塞都能實(shí)現(xiàn)再通〔9〕。本研究擬對(duì)氣道阻塞不全可逆的患者進(jìn)行研究，分析影響氣道阻塞不全可逆的影響因素，為臨床規(guī)范治療老年哮喘患者提供參考依據(jù)。

老年哮喘患者呼吸儲(chǔ)備能力降低，肺彈性回縮能力消弱，小氣道阻力增加，使小氣道提前關(guān)閉，導(dǎo)致肺內(nèi)殘氣量增加；同時(shí)由于老年肺組織纖維化，肺泡數(shù)目減少，彌散面積減少，同時(shí)由于呼吸肌不僅要克服肺彈性回縮力，還要克服胸廓的彈性回縮力，呼吸功加大，消耗更多氧，從而使呼吸肌疲勞、呼吸淺快〔10〕。所以影響老年哮喘氣道阻塞不完全可逆的因素較多。本研究發(fā)現(xiàn)，患者哮喘病程越長(zhǎng)，對(duì)氣道可逆性影響越大，病程每增加20年發(fā)生氣道阻塞不完全可逆的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加，這與患者氣道長(zhǎng)期受炎癥刺激，導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生不可逆變化，導(dǎo)致氣道重塑，從而發(fā)生氣道阻塞不可逆改變。

吸煙是哮喘發(fā)生的重要誘因，長(zhǎng)期吸煙所導(dǎo)致的呼吸道黏膜的理化因素?fù)p傷及慢性炎癥引起的神經(jīng)纖維暴露可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，而氣道高反應(yīng)性是哮喘發(fā)生的重要病理生理特征〔11〕。同時(shí)吸煙會(huì)降低肺功能，甚至導(dǎo)致后期合并慢性阻塞性肺疾病，加重哮喘。本研究發(fā)現(xiàn)，吸煙是哮喘難治的重要原因，會(huì)引起肺功能的持續(xù)下降，甚至導(dǎo)致部分哮喘合并慢性阻塞性肺疾病，是哮喘難治的重要因素。有住院史的患者較易形成氣道阻塞不全可逆的趨勢(shì)，可能與患者的哮喘反復(fù)急性發(fā)作加速肺功能下降有關(guān)。氣道的特異性反應(yīng)對(duì)氣道阻塞不全可逆性具有部分保護(hù)作用，與國(guó)外研究結(jié)論一致，但該特異性反應(yīng)對(duì)氣道的具體保護(hù)機(jī)制尚不清楚，對(duì)有可能發(fā)生氣道阻塞不可逆的患者尚不明確。

長(zhǎng)期氣道慢性炎癥導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)和功能改變，從而引起氣道重塑。吸入性糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的主要抗炎藥物，因此，老年哮喘患者長(zhǎng)期使用吸入性糖皮質(zhì)激素對(duì)氣道炎癥反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用〔12〕。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者有長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素史，能夠降低氣道阻塞不完全可逆的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)氣道阻塞不完全可逆具有保護(hù)作用。本研究結(jié)果顯示，誘導(dǎo)痰中中性粒細(xì)胞增多是氣道阻塞不完全可逆的重要危險(xiǎn)因素，而嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞增多與患者氣道阻塞不完全可逆無(wú)明顯相關(guān)。

目前對(duì)氣道炎性細(xì)胞與氣道阻塞的關(guān)系的報(bào)道并不完全一致。本研究顯示，誘導(dǎo)痰中中性粒細(xì)胞增多是氣道阻塞不完全可逆的重要危險(xiǎn)因素，而嗜酸性粒細(xì)胞增多則與哮喘氣道阻塞不完全可逆無(wú)明顯相關(guān)。國(guó)外曾有報(bào)道，誘導(dǎo)痰中中性粒細(xì)胞與吸入支氣管擴(kuò)張劑后的FEV1呈負(fù)相關(guān)，而與嗜酸性粒細(xì)胞增多無(wú)關(guān)〔13〕。也有研究持反對(duì)態(tài)度，證實(shí)誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞增多是持續(xù)氣流受限的獨(dú)立危險(xiǎn)因素而與中性粒細(xì)胞增多無(wú)顯著相關(guān)性〔14〕。兩種結(jié)論的差異尚有待進(jìn)一步研究。

老年哮喘氣道阻塞不可逆的具體機(jī)制尚未完全明了，氣道重塑是目前較為認(rèn)可的理論。雖然長(zhǎng)期使用激素會(huì)產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，但吸入性糖皮質(zhì)激素對(duì)老年哮喘患者的治療效果十分肯定，同時(shí)研究證實(shí)，規(guī)律使用對(duì)減少氣道阻塞不完全可逆有重要保護(hù)作用。對(duì)老年哮喘患者進(jìn)行勸導(dǎo)戒煙、規(guī)律使用吸入性激素是預(yù)防氣道阻塞不完全可逆的重要因素。

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