陳 軍 王富華 王育林 柏 穎

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400038)

糖尿病足潰瘍(DFU)是指糖尿病患者由于局部神經(jīng)異常與下肢遠(yuǎn)端外周血管病變而發(fā)生的足部潰瘍或深層組織破壞，其中大部分患者足部潰瘍常伴發(fā)局部感染〔1〕。感染已經(jīng)成為了老年糖尿病足部潰瘍患者住院的最常見(jiàn)原因之一〔2〕。感染使老年糖尿病足部潰瘍患者生活質(zhì)量降低和壽命縮短，給患者家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道〔3〕90%的糖尿病患者需要截肢與感染密切相關(guān)。因此，抗感染在改善老年糖尿病足部潰瘍患者預(yù)后上越來(lái)越重要。本研究探討感染對(duì)老年糖尿病足部潰瘍患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2011年5月至2012年5月在本院診斷為糖尿病足潰瘍的老年患者150例，根據(jù)有無(wú)發(fā)生感染分為感染組和非感染組。感染組患者102例，男67例，女35例，平均年齡(67.4±7.6)歲，糖尿病病程(13.7±7.4)年，糖尿病足病程(36.4±6.2)d；非感染組患者48例，男27例，女21例，平均年齡(66.1±7.9)歲，糖尿病病程(14.1±7.8)年，糖尿病足病程(35.7±5.4)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65周歲或以上；②確診為糖尿病多年或由于足潰瘍首次發(fā)現(xiàn)糖尿??；③糖尿病診斷采用WHO最新糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤長(zhǎng)期化療后引起的足潰瘍；②糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起的足潰瘍；③其他可能與糖尿病性無(wú)關(guān)的足潰瘍。

1.2研究方法

1.2.1基本臨床資料收集 所有患者在早晨空腹8 h狀態(tài)下抽取靜脈血5 ml，采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)患者高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、空腹血糖(FPG)、C反應(yīng)蛋白、白蛋白、血紅蛋白、總蛋白水平，紅細(xì)胞、白細(xì)胞數(shù)目。記錄患者有無(wú)高血壓、冠心病和糖尿病血管并發(fā)癥。

1.2.2預(yù)后評(píng)估 給所有患者采取常規(guī)治療，以控制感染嚴(yán)重程度和改善全身狀態(tài)為主。每?jī)蓚€(gè)月隨訪一次，隨訪方式包括門(mén)診隨訪和電話隨訪，隨訪時(shí)間1年。記錄患者的住院天數(shù)、愈合例數(shù)及愈合時(shí)間、未愈合例數(shù)、截趾、截肢、死亡例數(shù)。愈合是指潰瘍處皮膚恢復(fù)或痂皮形成；未愈合是指存在潰瘍創(chuàng)面，但無(wú)進(jìn)一步的組織壞死或未形成新鮮肉芽組織；截趾是指截掉跗跖關(guān)節(jié)或以下部位；截肢是指跗跖關(guān)節(jié)以上的部位。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析老年糖尿病足部潰瘍患者預(yù)后差的相關(guān)因素。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基本臨床資料比較 表1可見(jiàn)，糖尿病足潰瘍患者感染率為68.0%。與非感染組相比，感染組患者HDL-C、血紅蛋白、白蛋白水平較低，TG、C反應(yīng)蛋白水平較高，白細(xì)胞和紅細(xì)胞增多，糖尿病血管并發(fā)癥例數(shù)較多(P<0.05)；性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病足病程、體重指數(shù)、LDL-C、總膽固醇、空腹血糖、總蛋白、高血壓、冠心病在兩組患者間無(wú)差別(P>0.05)。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

2.2兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較 與非感染組相比，感染組患者愈合例數(shù)較少、未愈合例數(shù)較多、愈合時(shí)間和住院天數(shù)較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；截趾、截肢、死亡例數(shù)在兩組間無(wú)差別(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3老年糖尿病足部潰瘍患者預(yù)后差的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、白蛋白、糖尿病血管并發(fā)癥、感染程度是老年糖尿病足部潰瘍患者預(yù)后差的危險(xiǎn)因素，其中感染程度的危險(xiǎn)程度最高；HDL-C是患者的保護(hù)因素。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較

表3 老年糖尿病足部潰瘍患者預(yù)后差的多因素分析

3 討 論

隨著糖尿病在老年患者中的發(fā)病率逐年升高，作為糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一的糖尿病足部潰瘍發(fā)生率也隨之增長(zhǎng)〔5〕。由于糖尿病足部潰瘍有著較高的致殘率和致死率，已經(jīng)引起了人們的普遍關(guān)注。而糖尿病足部潰瘍更容易發(fā)生感染，使患者的病情進(jìn)一步加重，糖尿病足部潰瘍并發(fā)感染對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生了重大的影響。本研究中老年糖尿病足部潰瘍患者的感染率為68.0%，與我國(guó)一項(xiàng)多中心調(diào)查研究結(jié)果一致〔6〕。王玉珍等〔7〕研究表明糖尿病足部潰瘍患者感染創(chuàng)面存在多種細(xì)菌，如金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等，其中以金黃色葡萄球菌感染最為常見(jiàn)。本研究結(jié)果說(shuō)明了發(fā)生感染的老年糖尿病足部潰瘍患者存在血脂代謝障礙與低蛋白血癥，其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)更差。

本研究說(shuō)明了老年糖尿病足部潰瘍患者并發(fā)感染會(huì)使其預(yù)后變差。據(jù)Schaper等〔6〕的報(bào)道，在發(fā)達(dá)國(guó)家由于糖尿病足部潰瘍并發(fā)感染需要截肢的患者在各種非創(chuàng)傷性截肢中占了50%，且是無(wú)感染的糖尿病足部潰瘍患者需要截肢的10倍左右。筆者分析感染的老年糖尿病足部潰瘍患者需要截肢的可能原因是控制患者細(xì)菌感染的其中一種重要的應(yīng)對(duì)措施是清創(chuàng)，如果感染面積過(guò)大時(shí)需要大面積地清除壞死組織，甚至需要清除被感染的骨組織，最終導(dǎo)致了患者的肢體不能完全恢復(fù)。但在本研究中兩組患者的截趾、截肢率和死亡率均較低且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其可能原因?yàn)楸狙芯窟x用的例數(shù)太少；或者本研究中的老年糖尿病足潰瘍患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的住院和研究人員的密切隨訪，不僅使患者的感染得到了控制，足部潰瘍也得到了良好的治療。本研究中感染組患者平均住院天數(shù)明顯長(zhǎng)于非感染組。因此，提高對(duì)糖尿病足部潰瘍合并感染的認(rèn)識(shí)和綜合治療顯得尤為重要，其中以預(yù)防感染為主。

本研究通過(guò)Logistic回歸分析老年糖尿病足部潰瘍患者發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、感染程度是老年糖尿病足部潰瘍患者預(yù)后差的危險(xiǎn)因素，而白細(xì)胞數(shù)目的增加代表了感染程度的加重〔8〕，C反應(yīng)蛋白水平的升高也說(shuō)明了患者發(fā)生了嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)〔9〕，以上三個(gè)危險(xiǎn)因素均說(shuō)明了感染使老年糖尿病足部潰瘍患者的預(yù)后變差。糖尿病足部潰瘍患者容易發(fā)生感染的原因是糖尿病患者白細(xì)胞發(fā)生了功能障礙，主要表現(xiàn)為血液中的白細(xì)胞移動(dòng)趨化和吞噬作用受到了限制〔10〕，也降低了淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化率〔11〕。發(fā)生感染后的患者機(jī)體內(nèi)的代謝更加紊亂，使患者的免疫力受到了進(jìn)一步的損壞，最終導(dǎo)致了患者的感染難以抑制、預(yù)后變差和生活質(zhì)量降低。

綜上所述，感染是老年糖尿病足部潰瘍患者預(yù)后差的危險(xiǎn)因素。因此，老年糖尿病足部潰瘍患者需要及時(shí)正確的治療，避免發(fā)生感染或避免感染的進(jìn)一步加重，以減少患者的不良預(yù)后，提高患者的生命質(zhì)量。

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