周 莉 劉翠平 武 霞 陳曉雨 魏娟紅

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院干部病房，河北 石家莊 050051)

他汀類藥物是冠心病患者，尤其是老年冠心病患者治療中的重要策略之一，在冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中的基石作用得到廣大醫(yī)師的認(rèn)可〔1,2〕。然而，國(guó)外研究者發(fā)現(xiàn)，部分患者使用他汀類藥物后出現(xiàn)血糖控制惡化、新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)升高等副作用〔3〕。本研究旨在探討不同劑量的阿托伐他汀對(duì)空腹血糖(FG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)的影響，為老年冠心病患者使用他汀類藥物的安全性和有效性提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象及分組 選擇2012年1月至2013年7月在我院住院且明確診斷為冠心病的老年患者108例，入選患者隨機(jī)分為低劑量組(阿托伐他汀10 mg口服)42例和高劑量組(阿托伐他汀20 mg口服)66例，連續(xù)服用阿托伐他汀8 w。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、使用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑比例方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見表1。在第2周采血檢測(cè)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，將低劑量組的12例LDL-C仍高于2.60 mmol/L的患者進(jìn)入高劑量組，高劑量組沒有發(fā)現(xiàn)LDL-C仍高于2.60 mmol/L的患者。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡>60歲；(2)符合冠心病臨床癥狀、心電圖、冠脈造影、冠脈CTA等影像學(xué)改變；(3)此次就診前未服用過他汀類藥物；(4)經(jīng)飲食控制后LDL-C仍高于3.37 mmol/L。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并使用其他種類降脂藥物者；(2)合并使用影響血脂代謝藥物(如肝素、甲狀腺素等)的患者；(3)糖尿病患者或者糖耐量異?；颊?；(4)服用后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高3倍以上，或出現(xiàn)肌病的臨床表現(xiàn)。所有患者在用藥前和用藥8 w后抽取空腹靜脈血留樣。采用全自動(dòng)生化分析儀(奧林巴斯AU5400)和HbA1c檢測(cè)儀(ADAMS HA-8160)檢測(cè)血脂總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、HbA1c、FG、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和肌酸激酶(CK)水平。

2 結(jié) 果

2.1不同劑量阿托伐他汀對(duì)血脂、FG、HbA1c的影響 治療前，兩組患者LDL-C、HDL-C、HbA1c、FG比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，低劑量和高劑量的阿托伐他汀都能明顯降低LDL-C水平(P<0.05)，而高劑量組患者較低劑量組患者的LDL-C水平明顯降低(P<0.05)。低劑量阿托伐他汀有升高HbA1c和FG的趨勢(shì)，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而高劑量阿托伐他汀連續(xù)服用8 w后可以明顯升高HbA1c和FG的水平(P<0.05)。在8 w結(jié)束實(shí)驗(yàn)時(shí)，低劑量組發(fā)現(xiàn)1例糖耐量異常患者，高劑量組發(fā)現(xiàn)3例糖耐量異?；颊?，并有1例新發(fā)糖尿病患者。見表2。

2.2兩組患者ALT和CK水平比較 兩組治療前后ALT和CK水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。而高劑量組出現(xiàn)3例患者服藥2 w后出現(xiàn)ALT高于正常上限，8 w后再次監(jiān)測(cè)ALT恢復(fù)正常。表明無(wú)論是低劑量還是高劑量阿托伐他汀，在老年冠心病患者中應(yīng)用相對(duì)安全。見表3。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

表2 不同劑量阿托伐他汀對(duì)血脂、FG、HbA1c的影響

表3 兩組患者ALT、CK水平的比較

3 討 論

他汀類藥物能顯著降低血清TC，尤其是(LDL)的水平，在減少心血管終點(diǎn)事件方面的有效性和安全性得到了人們的認(rèn)可〔4,5〕。但他汀類藥物廣泛和大劑量應(yīng)用也增加了人們對(duì)其安全性的擔(dān)憂。除了常見的肝功能損害和肌病以外，他汀類藥物引起的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)逐漸引起醫(yī)生的關(guān)注。

以蘇格蘭人為研究對(duì)象的WOSCOPS研究〔6〕結(jié)果顯示，匹伐他汀可以降低2型糖尿病發(fā)病率。針對(duì)瑞舒伐他汀的JUPITER研究〔7〕結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀較對(duì)照組的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加。在2011年的CORALL研究〔8〕結(jié)果中，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀大劑量用于降脂治療的同時(shí)，影響了2型糖尿病患者的血糖控制情況。有學(xué)者對(duì)他汀類藥物的這些研究進(jìn)行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化的他汀治療較常規(guī)劑量的他汀增加了12%的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)〔9〕。國(guó)外的研究以80 mg阿托伐他汀連續(xù)觀察3～5年為主，而本研究發(fā)現(xiàn)，以國(guó)內(nèi)老年冠心病患者為研究對(duì)象時(shí)，10 mg的阿托伐他汀對(duì)FG和HbA1c的影響相對(duì)較小。一項(xiàng)有關(guān)他汀類藥物對(duì)血糖影響的Meta分析〔10〕發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀對(duì)FG和HbA1c的影響與口服劑量相關(guān)，甚至發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀影響胰島素的敏感性。

有關(guān)他汀類藥物導(dǎo)致新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制目前尚不清楚。有研究發(fā)現(xiàn)胰島素的分泌依賴于細(xì)胞內(nèi)膽固醇的代謝，而他汀類藥物可以通過影響膽固醇的代謝而減少胰島素的分泌〔11〕。也有學(xué)者認(rèn)為部分他汀類藥物可以通過甲羥戊酸等途徑抑制脂肪細(xì)胞對(duì)血糖的利用，從而產(chǎn)生胰島素抵抗〔12〕。

綜上所述，老年冠心病患者應(yīng)用阿托伐他汀降低LDL-C的同時(shí)，除了監(jiān)測(cè)肝功能和肌病外，還應(yīng)注意糖尿病的發(fā)生，尤其是大劑量、長(zhǎng)期服用他汀類藥物的患者。而對(duì)于糖尿病合并冠心病的患者，無(wú)論LDL-C是否升高，指南依然推薦應(yīng)用他汀類藥物降低心血管事件，但須加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及早進(jìn)行干預(yù)治療。

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