韓維嘉 孫建琴 謝 華 易 青 霍 成 李 臻 華 莉 郭紅衛(wèi)

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院營養(yǎng)科，上海 200040)

吞咽障礙所引發(fā)的誤吸、懼食、抑郁等影響人們生活質(zhì)量〔1〕。本研究調(diào)查老年吞咽障礙者的營養(yǎng)和生活質(zhì)量的現(xiàn)狀。

1 材料和方法

1.1研究對象 隨機選取上海地區(qū)6家養(yǎng)護(hù)機構(gòu)中，年齡在60歲及以上人群。經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對其一對一的問卷調(diào)查。如為癡呆患者對其護(hù)理員進(jìn)行問卷調(diào)查。有效問卷931份，通過吞咽功能評估有303例存在吞咽障礙。年齡72～104歲，平均(86.58±5.23)歲。男女無差異性(P=0.226)。

1.2吞咽功能的評估 采用洼田吞咽功能評定法〔2〕，共分為1～6級。1級為任何條件下均有吞咽障礙和不能吞咽， 6級為吞咽正常。

1.3吞咽障礙者的疾病史 包括腦卒中、癡呆、帕金森病、運動神經(jīng)元病、腦外傷、慢性病、頭頸部腫瘤及其他等。

1.4綜合營養(yǎng)評價 采用微型營養(yǎng)評價精法(MNA-SF)〔3〕從吞咽消化、疾病應(yīng)激、臥床與否、精神狀態(tài)和體質(zhì)指數(shù)等6個方面綜合進(jìn)行營養(yǎng)評價。總分為14分，MNA≥12分，營養(yǎng)正常；8≤MNA≤11分，營養(yǎng)不良風(fēng)險；MNA<8分，營養(yǎng)不良。

1.5膳食調(diào)查 采用24 h膳食回顧法對調(diào)查對象進(jìn)行1 d的個人食物攝入調(diào)查，均以g為計量單位。利用復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院與華東醫(yī)院共同開發(fā)的營養(yǎng)分析軟件SY2.0，進(jìn)行各個營養(yǎng)素攝入的調(diào)查〔4〕。

1.6生活質(zhì)量評估 采用Spitzer設(shè)計的生活質(zhì)量指數(shù)(QL-Index)〔5〕量表。該量表包括活動、日常生活、健康、支持和精神總體情況等五個方面。每個項目分0,1,2三個強度?？偡纸橛?～10分，該量表具有較好的效度和信度。其Cronbach α為0.775，Spearman相關(guān)系數(shù)為0.81。

1.7統(tǒng)計分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行χ2、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1吞咽功能評估 按照吞咽功能評估分級，303例中1級和3級人數(shù)較多，其次為2級，見表1。

表1 吞咽障礙者的吞咽功能評估〔n(%)〕

2.2老年吞咽障礙的疾病史 曾有腦卒中史者最多，多數(shù)患者同時有多個相關(guān)疾病史。女性吞咽障礙者中患有癡呆、阻塞性呼吸道疾病和心血管疾病的比例更高(P<0.01)，見表2。

2.3綜合營養(yǎng)評估 MNA評分值為8.54±3.15，不同的吞咽功能水平的MNA分值(1級6.09分、2級7.13分、3級9.61分、4級10.45分、5級11.02分)明顯不同(F=44.71，P=0.000),并隨著吞咽功能評估分級升高而分值上升。老年吞咽障礙者中存在營養(yǎng)不良者和潛在營養(yǎng)不良風(fēng)險者高達(dá)78.87%，且吞咽功能差者更易發(fā)生營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(χ2=111.73，P=0.000)，見表3。

2.4營養(yǎng)素攝入情況 與中國營養(yǎng)學(xué)會推薦的《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(DRIs)〔6〕》進(jìn)行比較，除錳、鎂、磷、維生素E、煙酸高于推薦量外，其余營養(yǎng)素均低于推薦量。見表4?？偰芰俊⒌鞍踪|(zhì)、銅、鉀、磷、維生素A、維生素E在不同吞咽功能水平的人群中攝入量差異明顯(P<0.05)。將該人群的膳食結(jié)構(gòu)與《中國老年膳食平衡寶塔》推薦量比較分析〔7〕：糧谷類、豆類、蔬菜、乳類及制品類明顯低于推薦量。見表5。

表2 吞咽障礙者的疾病史情況〔n(%)〕

表3 老年吞咽障礙者的營養(yǎng)狀況評價〔n(%)〕

表4 吞咽障礙者的各營養(yǎng)素攝入情況±s)

表5 吞咽障礙者的膳食結(jié)構(gòu)

2.5生活質(zhì)量評估 總分值為10分的QL Index中，吞咽障礙者老年人平均為4.83±2.43。吞咽功能越差分值越低(F=91.86,P=0.000)。營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良風(fēng)險、營養(yǎng)正常者生活質(zhì)量指數(shù)分別為2.94、5.730、6.78分，生活質(zhì)量與營養(yǎng)評估呈正相關(guān)(r=0.668，P=0.000)。

3 討 論

一份關(guān)于老年人進(jìn)食困難的調(diào)查發(fā)現(xiàn)有87%有不同程度的進(jìn)食困難〔8〕。Kayser等〔9〕對82家護(hù)理院的老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)有55%主訴有吞咽障礙。這一方面與老年人本身的生理改變有關(guān)，另一方面老年人的一些常見疾病也多合并吞咽障礙，如：腦卒中、帕金森病、阿爾茨海默病、抑郁癥、頭頸部腫瘤、腦外傷、慢性阻塞性肺炎(COPD)等〔10〕。

研究表明〔11〕：營養(yǎng)狀況的惡化常發(fā)生于吞咽障礙和需要他人喂食的患者。張小燕等〔12〕對急性腦卒中的吞咽障礙者營養(yǎng)不良調(diào)查發(fā)現(xiàn)：營養(yǎng)不良發(fā)生率為34.8%遠(yuǎn)高于無吞咽障礙者的11.7%。Chai等〔13〕在住院腦卒中患者營養(yǎng)不良危險因素的研究中顯示，營養(yǎng)不良患者中吞咽障礙者占4/5，OR=2.6，提示吞咽障礙是營養(yǎng)不良一個重要的危險因素。吞咽障礙者的MNA-SF的平均分值較低，營養(yǎng)狀況差，并隨著吞咽功能的水平下降而下降可能與是進(jìn)食恐懼、吞咽困難、消化不良導(dǎo)致的能量和營養(yǎng)素攝入不足有關(guān)〔14〕。Brynes等〔15〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)吞咽障礙者每日至少少攝入275 kcal能量，相當(dāng)于14.5%能量需要量。Wright等〔16〕比較了吞咽障礙有或無兩組人員營養(yǎng)攝入情況，發(fā)現(xiàn)有吞咽障礙者熱能的攝入量為無吞咽啊障礙者的63%，蛋白質(zhì)只有無吞咽障礙者的66%。容易造成機體蛋白質(zhì)的丟失，引發(fā)營養(yǎng)不良。老年人出現(xiàn)吞咽障礙后往往會不自覺地對某些食物的拒食，造成食物攝入結(jié)構(gòu)的不合理，會導(dǎo)致營養(yǎng)的不平衡。魚、肉類基本達(dá)到推薦量，考慮可能與其食物本身纖維較細(xì)、軟、短，更容易吞咽和消化。

吞咽障礙通過各方面來影響老年人的日常生活。歐洲一項對360例吞咽障礙患者的多中心研究〔17〕顯示：55%吞咽障礙患者出現(xiàn)不愉快情緒，41%有焦慮和恐慌現(xiàn)象，36%出現(xiàn)拒食等。McHorney等〔18〕對386例吞咽障礙者調(diào)查提示：33%的患者存在著抑郁狀態(tài)，如此高比率的精神障礙問題在臨床上多被忽視。關(guān)念紅等〔19〕用QL-Index對老年心身疾病病人、非心身疾病病人、健康老年人進(jìn)行測查，發(fā)現(xiàn)了QL-Index對三者有良好的區(qū)分度，適用于老年人。

總之，吞咽障礙的存在會影響老年人的進(jìn)食、心理，出現(xiàn)懼食、抑郁、羞恥、造成身心疲勞，導(dǎo)致整體的生活質(zhì)量下降。應(yīng)對老年吞咽障礙者的積極關(guān)注和干預(yù)，從飲食選擇、搭配、制作上給予合理指導(dǎo)，從日常生活，家人支持和精神心理上做良好溝通和指導(dǎo)，以保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，改善患者的吞咽功能及營養(yǎng)狀態(tài)，提升其生活質(zhì)量。

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