牛和平 張 軍 袁 琛 付金國 費(fèi) 玲 萬艷芳 王長(zhǎng)厚

(滄州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)五科，河北 滄州 061001)

老年急性心肌梗死(AMI)患者多合并有高血壓、糖尿病等慢性疾病，冠脈內(nèi)皮功能較差，極易形成血栓，即使是在恢復(fù)期擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)過程中，仍有部分患者可見明顯血栓，多項(xiàng)研究均表明血栓負(fù)荷與無復(fù)流、臨床預(yù)后明顯相關(guān)〔1〕；而2009年發(fā)表的ATTEMPT薈萃研究證實(shí)，在AMI患者急診PCI時(shí)手動(dòng)血栓抽吸可明顯降低無復(fù)流及遠(yuǎn)端微栓塞發(fā)生率，改善靶血管的血流，改善臨床預(yù)后〔2〕。李偉等〔3〕研究顯示AMI恢復(fù)期患者擇期PCI過程中應(yīng)用ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管是安全有效的；應(yīng)用Diver CE抽吸導(dǎo)管的研究并不多。本研究旨在探討Diver CE抽吸導(dǎo)管在行PCI的老年AMI恢復(fù)期患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年10月至2012年12月于我科接受PCI的AMI恢復(fù)期老年患者35例，其中男21例，女14例，年齡61～78〔平均(66.34±4.22)〕歲。所有AMI病人診斷均符合：(1)缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間>30 min；(2)ST段在2個(gè)及以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2 mV或在2個(gè)及以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1 mV；(3)心肌酶譜升高至少達(dá)正常2倍以上或肌鈣蛋白陽性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①AMI性期未行急診PCI或溶栓治療；②心肌梗死后仍有心絞痛發(fā)作；③梗死相關(guān)血管(IRA)病變部位為完全閉塞或次全閉塞，血栓積分(TS)>2分；④于AMI后10～30 d內(nèi)接受擇期PCI治療；⑤冠脈造影示閉塞近端無嚴(yán)重迂曲鈣化；⑥無抗栓、抗凝禁忌證；⑦除外嚴(yán)重感染、惡性腫瘤或其他疾病預(yù)期壽命不超過1年等；⑧ Syntax評(píng)分<33。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為血栓抽吸組18例，男9例，女9例；常規(guī)PCI組17例，男12例，女5例。兩組基線資料比較見表1。

表1 兩組患者基本資料的比較±s)

1)采用中位數(shù)(四分位間距25%～75%)表示；下表同

1.2方法

1.2.1所有術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷抗栓及常規(guī)抗凝治療 術(shù)中按每公斤體重給予100 U肝素靜脈推注。根據(jù)冠脈造影結(jié)果確定引起梗死相關(guān)血管。Diver CE使用方法：抽吸導(dǎo)管沿著指引導(dǎo)管送至病變部位，其尾端外接30 ml負(fù)壓吸引器，然后緩慢地前送及后撤抽吸導(dǎo)管，通過負(fù)壓的作用，抽吸冠脈內(nèi)完整血栓或破碎的血栓碎片。反復(fù)抽吸2～5次后，根據(jù)再次造影所顯示的狹窄情況，選擇合適球囊，擴(kuò)張后置入支架或直接置入支架；非IRA血管病變，依據(jù)患者臨床、病變情況，由術(shù)者決定同時(shí)或分次行PCI治療。術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，同時(shí)根據(jù)患者的癥狀給予對(duì)癥處理。

1.2.2TS判定標(biāo)準(zhǔn) 0分，無血栓；1分，模糊的血栓影；2分，確定的血栓影像，長(zhǎng)度小于血管內(nèi)徑的1/2；3分，確定的血栓，長(zhǎng)度為1/2到2倍血管內(nèi)徑之間；4分，確定的血栓長(zhǎng)度>2倍血管內(nèi)徑；心肌呈色分級(jí)(MBG)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：無心肌充血或造影劑顯影；1級(jí)：輕微心肌充血或造影劑顯影；2級(jí)：中度心肌充血或造影劑顯影，顯影密度低于同側(cè)或?qū)?cè)非IRA支配心肌區(qū)域；3級(jí)：正常心肌充血或造影劑顯影，顯影與同側(cè)或?qū)?cè)非IRA支配心肌區(qū)域相當(dāng)。

1.3觀察指標(biāo) PCI術(shù)前、術(shù)后即刻冠脈TS積分、MBG分級(jí)以及術(shù)中無復(fù)流、慢血流發(fā)生率；PCI術(shù)后6、12個(gè)月心臟超聲測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，均測(cè)定3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值；主要心血管事件(MACE)定義；包括再發(fā)心絞痛、死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管重建、缺血性腦卒中和嚴(yán)重出血并發(fā)癥等。

1.4隨訪 所有患者隨訪均由心內(nèi)科醫(yī)生完成，進(jìn)行門診或電話隨訪，記錄隨訪期間MACE事件發(fā)生率和非心臟性死亡及病因，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均(19±4)個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1PCI資料及心肌灌注指標(biāo)的比較 血栓抽吸組12例患者抽出肉眼可見血栓，送檢行病理學(xué)分析示：光鏡下確認(rèn)12例均有血栓成分，4例有斑塊成分，其中紅血栓、白血栓和混合血栓比例分別為16.7%(2/12)、58.3%(7/12)和25.0%(3/12)。術(shù)后即刻血栓抽吸組MBG 3級(jí)獲得率、無復(fù)流及慢血流發(fā)生率和常規(guī)PCI組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后血栓積分、IRA置入支架直徑、數(shù)量、支架總長(zhǎng)度比較均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者PCI術(shù)中、術(shù)后資料的比較〔n(%)〕

2.2住院及隨訪期間兩組MACE事件發(fā)生率、出血等不良事件發(fā)生率比較 1年后LVEF兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血栓抽吸組1例術(shù)后12個(gè)月因腦出血死亡，1例術(shù)后2 d出現(xiàn)便血，積極抑酸及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，期間停用阿司匹林，1 w后便潛血陰性，之后加用阿司匹林，未再出現(xiàn)便血，1例術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)心功能不全，心功能好轉(zhuǎn)后復(fù)查造影示原支架內(nèi)100%閉塞，轉(zhuǎn)至外科行CABG。常規(guī)PCI組1例拔出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)導(dǎo)管后出現(xiàn)股動(dòng)脈血腫，重新加壓包扎48 h后未再出血；1例術(shù)后8個(gè)月因急性心肌梗死入院，造影示晚期支架內(nèi)血栓形成，血栓抽吸后，行血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查示支架出口夾層形成，予置入支架，術(shù)后應(yīng)用血栓彈力圖指導(dǎo)抗栓藥物劑量，病情穩(wěn)定；術(shù)后1例10個(gè)月時(shí)再發(fā)心絞痛，復(fù)查造影示支架內(nèi)再狹窄，之后再次置入支架，術(shù)后病情穩(wěn)定。兩組患者出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流后冠脈予以替羅非班、硝普鈉或在IABP支持下，血流恢復(fù)至心肌梗死溶栓治療(TIMI)2～3級(jí)；兩組在靶血管重建、出血、心功能不全及急性再梗等比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組隨訪期間累計(jì)MACE事件發(fā)生率(27.8% vs 35.3%)經(jīng)Kaplan-Meier計(jì)算差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪MACE事件及心功能的比較〔n(%)〕

3 討 論

目前已明確冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與年齡明顯相關(guān)，同時(shí)老年人多合并多種冠心病高危因素，長(zhǎng)期綜合作用導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，冠脈粥樣硬化程度逐漸加重，因此老年患者冠脈病變以多支病變較多，且病變較復(fù)雜，更彌漫〔4〕。本研究所有患者中多支病變占91.4%；盡管已有多項(xiàng)研究顯示老年多支病變患者行PCI治療安全有效〔5〕，但由于老年冠心病臨床及病變特點(diǎn)，PCI術(shù)中極易出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂、急性閉塞、無復(fù)流等并發(fā)癥〔6〕，因此老年患者PCI術(shù)中更需小心、謹(jǐn)慎。一項(xiàng)涉及3 560例ST段抬高型心梗STEMI患者(84%為梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞)的薈萃分析顯示，恢復(fù)期(最長(zhǎng)60 d)實(shí)施PCI與只給予最佳藥物治療比較明顯改善患者心功能和生存率〔7〕。對(duì)這些患者進(jìn)行常規(guī)PCI治療的過程中，球囊預(yù)擴(kuò)張、釋放支架及后擴(kuò)張時(shí)，擠碎的血栓易隨血流阻塞遠(yuǎn)端微血管，導(dǎo)致慢血流或無復(fù)流，明顯影響患者心功能。而OAT研究包括2 000例STEMI患者，100%為IRA完全閉塞，STEMI恢復(fù)期擬接受PCI的患者如造影時(shí)發(fā)現(xiàn)有明顯血栓或血管閉塞，支架置入前進(jìn)行血栓抽吸可能有益〔8〕。提示對(duì)血栓負(fù)荷較重的老年患者行PCI術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管移除血栓可能會(huì)保護(hù)心臟功能。

本研究顯示，與常規(guī)PCI組比較，應(yīng)用血栓抽吸的AMI恢復(fù)期老年患者，一方面通過減輕血栓負(fù)荷可以減少遠(yuǎn)端微循環(huán)的栓塞，減少了無復(fù)流及慢血流的發(fā)生率，從而改善心肌微灌注，MBG 3級(jí)獲得率明顯升高；另一方面本研究顯示，經(jīng)病理分析抽出物中存在斑塊成分，說明不僅能移除血栓，還能起到斑塊減容的作用，直接減少已經(jīng)釋放的炎癥因子，進(jìn)一步保護(hù)了遠(yuǎn)端的頓抑心肌。兩種作用均改善了患者左室功能，并且在12個(gè)月時(shí)出現(xiàn)差異，說明這種對(duì)心肌的保護(hù)作用是持續(xù)、緩慢的。而由于病變多為彌漫性，因此兩組間支架置入數(shù)量、置入支架的長(zhǎng)度及直徑均沒有差異。兩組間TS比較沒有明顯差異，這可能與患者冠脈內(nèi)斑塊負(fù)荷較重，內(nèi)皮功能障礙等相關(guān)，因此術(shù)后抗栓藥物的應(yīng)用就顯得更加重要。

兩組在死亡、靶血管重建、出血、心功能不全及急性再梗等方面比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組隨訪期間累計(jì)MACE發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能仍與血栓抽吸對(duì)心臟保護(hù)作用相關(guān)，也可能與出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流患者中應(yīng)用其他藥物，其他非IRA血管病變重建情況以及樣本量小、選擇病人有偏移等有關(guān)。但通過本研究至少提示在合并有高血栓負(fù)荷的AMI恢復(fù)期擇期PCI中應(yīng)用血栓抽吸，并沒有增加額外的并發(fā)癥，而且還可能存在對(duì)遠(yuǎn)端心肌的保護(hù)作用，并進(jìn)一步的改善預(yù)后。

通過本研究顯示Diver CE血栓抽吸在合并有高血栓負(fù)荷的AMI恢復(fù)期患者行PCI過程中應(yīng)用是簡(jiǎn)單、安全的，可能會(huì)改善患者心功能及預(yù)后，但由于觀察例數(shù)較少，其臨床價(jià)值還需進(jìn)一步探討。

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