劉 蕾 楊曉霞 曾 婕 高 艷 劉 曼

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110034)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全可逆性氣流受限為診斷條件的慢性疾病，其反復(fù)發(fā)作，肺功能減退，影響人的勞動(dòng)能力和正常生活。對(duì)于COPD出院患者，由于醫(yī)療知識(shí)缺乏和護(hù)理措施不完善，使患者病情再次加重，嚴(yán)重影響其身心健康。而延續(xù)護(hù)理這一概念的提出及實(shí)施，不僅提高了患者的生活質(zhì)量，還有利于改善患者的焦慮狀況。本文擬探討COPD患者延續(xù)護(hù)理的實(shí)施及效果。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2013年1月12～14日在沈陽(yáng)市10家三甲綜合醫(yī)院出院的COPD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡55～65 歲；②出院診斷在COPDⅡ級(jí)以下，1 s用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，F(xiàn)EV1≥50%；③具備生活的能力，能獨(dú)立完成問(wèn)卷，口齒清晰；④非獨(dú)居老人；⑤無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和心血管疾病。從符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者中隨機(jī)抽取110例并隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)兩組患者的文化程度、性別、病程、月收入等情況進(jìn)行比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2延續(xù)護(hù)理實(shí)施過(guò)程

1.2.1培訓(xùn)專業(yè)性COPD護(hù)理人員 由20名護(hù)師及以上職稱的呼吸內(nèi)科護(hù)士組成COPD延續(xù)護(hù)理小組，3名呼吸內(nèi)科的副主任護(hù)師，5名在臨床有10年經(jīng)驗(yàn)以上的呼吸內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)以及2名心理碩士畢業(yè)的心理專家對(duì)小組進(jìn)行理論和實(shí)踐指導(dǎo)，主要包括藥理知識(shí)、經(jīng)典病例分析、社區(qū)COPD患者的義務(wù)護(hù)理、改善呼吸技能訓(xùn)練，患者心理觀察能力以及人際溝通交往能力的培養(yǎng)，為期6個(gè)月。

表1 兩組患者基本情況比較(n=55,n)

1.2.2制訂實(shí)施方案 兩組均進(jìn)行出院前健康教育，實(shí)驗(yàn)組在出院后3個(gè)月實(shí)施延續(xù)護(hù)理，兩組患者在出院時(shí)、出院后的第1、2、3個(gè)月月末使用COPD評(píng)估測(cè)試量表〔1〕(COPD，CAT)和修訂焦慮自評(píng)量表〔2〕(SAS-CR)對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。實(shí)驗(yàn)組建立以社區(qū)為單位的患者聚會(huì)(1次/w)，家庭訪視，定期專人指導(dǎo)等。

1.2.3延續(xù)護(hù)理(針對(duì)實(shí)驗(yàn)組) 延續(xù)護(hù)理的形式包含：視頻通話、電話訪談、家庭訪視以及患者交流周。其具體實(shí)行內(nèi)容如下。

1.2.3.1聽(tīng)患者主述 用親切禮貌的口吻和適當(dāng)?shù)脑捳Z(yǔ)引出開(kāi)放性話題，認(rèn)真聽(tīng)取患者的傾訴，不可隨意打斷，例如“最近天氣不太好，身體怎么樣”，患者可能會(huì)說(shuō)有點(diǎn)涼了，晨起時(shí)咳嗽或者是身體挺好的就是晚上失眠等，如果患者心情煩躁，可以接著一句，“今天怎么心情有點(diǎn)不好？能說(shuō)說(shuō)看么”，之后患者就會(huì)傾訴有關(guān)家庭或是社交方面的問(wèn)題，我們能借此了解患者主要的社會(huì)家庭情況。在這個(gè)過(guò)程中比較注重護(hù)士隨機(jī)應(yīng)變能力和與人交往能力，所以3個(gè)月的延續(xù)護(hù)理中不能隨意改變患者的責(zé)任護(hù)士。

1.2.3.2問(wèn)COPD病情變化 這個(gè)步驟主要是詢問(wèn)一些閉合性的問(wèn)題。如詢問(wèn)患者是否出現(xiàn)咳嗽、咳痰情況，是偶爾還是多發(fā)，咳痰時(shí)痰液性狀、量和顏色，咳嗽的時(shí)間，有無(wú)牽涉痛等；詢問(wèn)患者有無(wú)急性發(fā)作再次入院或到社區(qū)醫(yī)院診療；是否有新并發(fā)癥出現(xiàn)，比如開(kāi)始無(wú)呼吸困難，突然覺(jué)得呼吸費(fèi)力，或爬樓梯喘息更嚴(yán)重，除此之外在用藥后有無(wú)口干、頭痛等情況。這個(gè)步驟注重的是詳細(xì)、全面掌握患者病情變化，護(hù)理人員注意不要用，“最近身體好點(diǎn)了吧”這種暗示性話語(yǔ)。

1.2.3.3緩解臨床癥狀 要因人而異，根據(jù)病情的發(fā)展變化改進(jìn)護(hù)理措施。(1)痰液量較多的患者，多飲水，及時(shí)把痰液有效咳出，以免引起窒息和呼吸道不適；氣短呼吸困難的患者，一定要堅(jiān)持長(zhǎng)期家庭氧療，進(jìn)行縮唇呼吸加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，改善缺氧狀況，減輕肺循環(huán)阻力；在社區(qū)集體活動(dòng)中，將患者分組并各自圍成4個(gè)圓圈，患者手持蠟燭，距離口唇約15～20 cm，收唇呼氣，能使與口唇等高的火焰不惜滅但能隨氣流傾斜為宜〔3〕。(2)用藥護(hù)理：應(yīng)遵醫(yī)囑用藥，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者，為避免聲音嘶啞、口腔感染等情況，可以用吸管服藥并及時(shí)用清水漱口；氧療患者吸入的氣體應(yīng)盡量接近人體基礎(chǔ)溫度，避免引起氣道痙攣，加重病情；有需要家庭氧療患者檢查氧療量是否為1～2 L/min，并告知其長(zhǎng)期使用的重要性和必要性。

1.2.3.4生活細(xì)節(jié)指導(dǎo) 指導(dǎo)患者家屬在可能的情況下改善家庭生活環(huán)境，例如保持干凈清潔、無(wú)煙塵味等；咳嗽的患者要注意飲食問(wèn)題，所有能引起或加重咳嗽的硬冷油膩等不易消化的食物都要少吃或不吃；注意安全，供氧裝置周圍嚴(yán)禁煙火，以防爆炸，氧療裝置要保持清潔〔3〕。

1.2.3.5心理解壓 與患者在房間內(nèi)單獨(dú)交流，聆聽(tīng)患者煩惱，針對(duì)患者的心理問(wèn)題，對(duì)其進(jìn)行積極的引導(dǎo)；舉行6人一組的“真心話大坦白”，在歡樂(lè)中解開(kāi)因?yàn)殚L(zhǎng)期患病、經(jīng)濟(jì)收入和社會(huì)地位降低等導(dǎo)致的心理問(wèn)題；護(hù)理人員與專家們分別對(duì)患者進(jìn)行“角色轉(zhuǎn)換”開(kāi)導(dǎo)，患者扮演心理專家，專家扮演患者，這種方法相當(dāng)于自我對(duì)話，患者長(zhǎng)期處于矛盾心理，假想的方法是最有效的，最快速緩解心理壓力的方法。

1.2.3.6擴(kuò)大社會(huì)人際交往 每周舉行1次患者聚會(huì)，擴(kuò)大患者的生活圈，改善人際關(guān)系；加入沈陽(yáng)COPD老年患者俱樂(lè)部，組織踏青，釣魚等活動(dòng)；鼓勵(lì)患者對(duì)周圍鄰居、親人宣傳COPD的相關(guān)知識(shí)；作為志愿者向確診為COPD的患者發(fā)放疾病指導(dǎo)手冊(cè)，提升患者的心理滿足感。

1.3研究分析工具 CAT量表是Jones于2009年編制的簡(jiǎn)便、易于操作的主觀性量表，比SGRQ(圣喬治呼吸問(wèn)卷)，更適合評(píng)估COPD患者肺功能。CAT量表主要是評(píng)價(jià)COPD患者的生活質(zhì)量，包括睡眠、咳嗽、家務(wù)、精力等方面，以便調(diào)查患者在接受延續(xù)護(hù)理后對(duì)生活的滿意度。CAT量表主要分為8個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～5分，最高分為40，最低分為0，分?jǐn)?shù)接近40代表疾病對(duì)患者生活影響程度更嚴(yán)重〔4〕。SAS-CR量表是戴梓壽等于1986年修訂的更易為國(guó)人掌握，準(zhǔn)確度更高的焦慮自評(píng)量表。SAS-CR量表共20項(xiàng)，信度和效度均佳，其Cronbachα=0.931，表明該量表的內(nèi)部一致性極佳〔5〕。此量表主要用于測(cè)量患者現(xiàn)階段心理焦慮程度，分?jǐn)?shù)在20～80分之間，標(biāo)準(zhǔn)分為25～100分，分?jǐn)?shù)越高代表其焦慮程度越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組COPD患者CAT得分比較 見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理后，疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響程度降低，兩組出院時(shí)和出院1個(gè)月時(shí)，無(wú)明顯差異，是由于延續(xù)護(hù)理時(shí)間較短，效果不明顯，后兩次結(jié)果有差異(P<0.05)，表明延續(xù)護(hù)理對(duì)COPD患者生活質(zhì)量的改善有積極作用。

2.2兩組COPD患者SAS-CR量表得分比較 見(jiàn)表3。實(shí)驗(yàn)組焦慮程度逐漸下降，對(duì)照組焦慮情緒沒(méi)有明顯改善，兩組出院時(shí)和出院1個(gè)月時(shí)無(wú)明顯差異，可能由于延續(xù)護(hù)理時(shí)間較短，效果不明顯，后兩次結(jié)果有差異(P<0.05)，表明延續(xù)護(hù)理在很大程度上能改善患者的焦慮狀況。

表2 兩組COPD患者CAT比較±s,n=55)

表3 兩組COPD患者SAS-CR量表得分比較±s,n=55)

3 討 論

延續(xù)護(hù)理為住院患者出院后環(huán)境轉(zhuǎn)變和健康照護(hù)起到一個(gè)很好的銜接作用，且誘發(fā)因素的避免，護(hù)理專業(yè)知識(shí)的掌握運(yùn)用以及病情監(jiān)測(cè)都是COPD的主要預(yù)防措施，但這些都需要一定專業(yè)基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，延續(xù)護(hù)理恰好為患者提供了以上幫助，通過(guò)實(shí)驗(yàn)也證明，通過(guò)對(duì)COPD出院患者的延續(xù)護(hù)理，不僅能夠提高患者的生存質(zhì)量，滿足患者的身心健康需求，還可以改善患者心理焦慮狀況，值得臨床推廣。

4 參考文獻(xiàn)

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2戴梓壽.Zung 氏焦慮自評(píng)量表(SAS)中國(guó)常模與修訂焦慮自評(píng)量表(SAS-CR)208例正常人測(cè)試結(jié)果初步分析〔G〕.全國(guó)評(píng)定量表協(xié)作會(huì)議，成都，1986.

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