張小玲 張詩軍 徐成康

(廣州市天河區(qū)天園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510630)

婦女絕經(jīng)后，機(jī)體雌激素水平顯著下降，導(dǎo)致骨量丟失速度提升數(shù)十倍左右，因此更易造成骨質(zhì)疏松(PO)〔1〕。對于PO的治療，以往常抑制患者的骨轉(zhuǎn)換，減少骨丟失，同時保持骨量，從而達(dá)到延緩及防治PO的目的〔2〕。研究〔3〕報道，使用妊馬雌酮及甲羥孕酮聯(lián)合治療的激素替代療法，雖可在一定程度上控制患者病情，但效果仍有待提升，但對于PO疾病，以中醫(yī)治療方案的效果更佳。本文擬觀察化瘀填精法治療PO的臨床療效。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇2012年7月至2013年7月在我中心治療的124例PO患者均為女性。年齡60～85歲，平均(67.4±2.3)歲。絕經(jīng)時間<5年64例，5～10年32例，>10年28例。排除標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：(1)近半年以雌激素治療者；(2)有心、腦、腎等器質(zhì)型病變者；(3)有繼發(fā)性PO者；(4)有甲亢、糖尿病或多發(fā)性骨髓瘤者。以數(shù)字法隨機(jī)分成觀察組(83例)和對照組(41例)，觀察組依照中醫(yī)辨證分型為腎陽虛型組(43例)和腎陰虛型組(40例)。腎陽虛型組患者年齡60～83歲，平均(66.6±2.7)歲。絕經(jīng)時間<5年20例，5～10年11例，>10年12例。腎陰虛型組患者年齡62～84歲，平均(66.9±1.3)歲。絕經(jīng)時間<5年22例，5～10年12例，>10年6例。對照組患者年齡63～85歲，平均(67.1±2.1)歲。絕經(jīng)時間<5年22例，5～10年9例，>10年10例。各組患者性別、年齡、絕經(jīng)時間等對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕主癥：(1)腰脊疼痛；(2)四肢骨痛；(3)酸軟無力；(4)目眩；(5)舌質(zhì)暗淡亦或是偏紅；(6)脈虛弦亦或是細(xì)澀。其中的腰脊疼痛或者四肢骨痛均為必備癥。次癥：(1)無法持重；(2)肢體麻木；(3)形寒肢冷。上述癥狀中，主癥3項和次癥2項滿足即可診斷。

1.2.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕以積分法進(jìn)行判定：腰背痛1分；駝背1分；年齡>50歲1分；性別女1分；骨量減少(X線片顯示)2分；骨折脊柱處2分，股骨頸處3分，橈骨處2分；生化檢查〔含鈣(Ca)、磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)等指標(biāo)〕：有0項異常者為-1分，有1項異常者0分，有2項異常者1分，有3項異常者2分。總分為5分時即可確診，4分可診斷，3分為可疑，而2分為否定。

1.3研究方法 對照組患者口服藥物妊馬雌酮(蘇州立達(dá)公司)，劑量為1～25 d口服0.625 mg/d。甲羥孕酮(上海信宜藥廠)，劑量為周期16～25 d應(yīng)用，10 mg/d，且每周期需停用4～6 d，以28 d作為1個療程，同時模擬自然的月經(jīng)周期，持續(xù)服用6個月。觀察組在此基礎(chǔ)上予以化瘀填精方治療。對于腎陰虛型組，方劑為：懷山藥50 g，當(dāng)歸、白芍均25 g，肉蓯蓉、丹參、佛手、甘草均20 g，巴戟5 g，由我中心藥房粉碎并灌裝膠囊。劑量為6粒/次，3次/d，其中每粒含有0.3 g的生藥，服用6個月。對于腎陽虛組，方劑為：微炒的補(bǔ)骨脂和制首烏均20 g，骨碎補(bǔ)15 g，龜板和淫羊藿均10 g，制成100 ml濃縮煎汁，并封裝待用。2次/d，早晚分服，服用6個月。

1.4觀察指標(biāo) 以型號為ZX-6020的全自動生化分析儀在治療前后測定患者機(jī)體血ALP、Ca、P、血肌酐(Cr)，并計算尿Ca/肌酐Ca/Cr。以雙能X線骨密度(BMD)儀測量患者腰椎正位、側(cè)位、髖部和前臂BMD。對比各組治療前后各項機(jī)體指標(biāo)及各處BMD水平情況，并分析不同癥狀積分與患者腰椎側(cè)位BMD及前臂BMD的相關(guān)性。

1.5療效評價〔7〕相關(guān)性分析中，有關(guān)癥狀積分的判定以上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中所涉及的積分判定方法作為標(biāo)準(zhǔn)并實施。

2 結(jié) 果

2.1各組治療前后各項機(jī)體指標(biāo)水平對比 治療前各組間在血ALP、血Ca、血P、Cr以及尿Ca/肌酐Ca/Cr等指標(biāo)水平方面相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。且治療后腎陽虛組和腎陰虛組在上述指標(biāo)水平相比差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。但治療后兩組的血Ca水平均顯著低于對照組血P水平均顯著高于對照組(均P<0.05)。在治療后的血ALP、Cr及尿Ca/肌酐Ca/Cr等方面對比，各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2各組治療前后機(jī)體各處BMD水平對比 治療前各組在腰椎正位、側(cè)位、髖部、前臂BMD水平等方面相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后各組機(jī)體各處BMD水平均有緩解，尤其是腰椎正、側(cè)位BMD水平和髖部BMD水平。其中治療后腎陰虛組和腎陽虛組的腰椎側(cè)位和前臂的BMD水平均分別顯著低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表1 各組治療前后各項機(jī)體指標(biāo)水平情況±s)

表2 各組治療前后機(jī)體各處BMD水平對比±s)

2.3不同癥狀積分與患者腰椎側(cè)位BMD及前臂BMD的相關(guān)性 隨著癥狀積分下降，患者腰椎側(cè)位BMD逐漸下降(5分：0.657±0.048，4分：0.604±0.023，3分：0.602±0.017；2分：0.598±0.022)，前臂BMD逐漸上升(5分：0.501±0.037，4分：0.538±0.024，3分：0.539±0.012，2分：0.543±0.032)。根據(jù)Spearman相關(guān)分析可知，癥狀積分與腰椎側(cè)位BMD呈顯著正相關(guān)(r=0.846，P=0.023)，而癥狀積分與前臂BMD呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.772，P=0.011)。

3 討 論

PO常指因各類原因?qū)е碌囊唤M骨性疾病，患者組織發(fā)生正常鈣化，且鈣鹽和基質(zhì)呈現(xiàn)正常比例，主要以單位體積中骨組織量的降低為特點的一類代謝型骨病變〔8〕。在臨床大部分PO患者中，骨組織量降低通常因骨質(zhì)吸收變多導(dǎo)致，并以骨骼疼痛和易于骨折為重要特征。PO的作用機(jī)制以腎虛為主，由于腎精不足，加之髓失生化之源，無法營養(yǎng)人體全身骨骼而使骨髓空虛，破壞機(jī)體陰陽平衡而又不能自行恢復(fù)，最終產(chǎn)生腎陰虛及腎陽虛等病理狀態(tài)以及形成虛實寒熱的差異性病理變化〔9〕。近年來，中醫(yī)辨證治療PO在臨床上越來越受到重視，該治療手段主要通過調(diào)整患者陰陽盛衰，從而恢復(fù)相對平衡狀態(tài)。研究〔10〕報道，中西結(jié)合治法對于PO疾病的患者具有更佳的療效。

本研究表明加用化瘀填精方對患者機(jī)體指標(biāo)水平具有較好的恢復(fù)作用。而P與PO患者病情的緩解可能有一定聯(lián)系。另外，不同治療方案對于機(jī)體血ALP、Cr a及尿Ca/肌酐Ca/Cr的差異無影響。進(jìn)一步研究證實，癥狀積分與腰椎側(cè)位BMD呈正相關(guān)，與前臂BMD呈負(fù)相關(guān)。符合Chao等〔11〕報道結(jié)果，可能和以下因素有關(guān)：(1)化瘀填精方中對于腎陰虛患者的組方而言，山藥含膽堿和16種氨基酸；肉蓯蓉中的水溶性成分可促進(jìn)腎上腺對于皮質(zhì)類激素的釋放；巴戟根皮內(nèi)含錳、鉀、鈣、鎂等元素，具有類皮質(zhì)激素等作用；丹參可改善機(jī)體微循環(huán)和凝血功能；當(dāng)歸可促進(jìn)物質(zhì)代謝，增加蛋白質(zhì)合成；佛手具有的檸檬橘內(nèi)酯等物質(zhì)可于血管系統(tǒng)內(nèi)發(fā)揮阻滯機(jī)體異丙腎上腺素的作用；白芍可抑制患者關(guān)節(jié)水腫，同時抑制機(jī)體內(nèi)巨噬細(xì)胞形成的白細(xì)胞介素(IL)-1水平的上升。上述中藥組方中多藥聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同增效作用，從而達(dá)到化瘀填精之功效〔12〕。(2)對于腎陽虛患者的組方而言，補(bǔ)骨脂有雌激素類作用，可作用于平滑肌，對葡萄球菌產(chǎn)生抑制；骨碎補(bǔ)可阻止因雌激素變少而產(chǎn)生的骨丟失，主要機(jī)制是增加骨小梁寬度及密度，從而減少骨小梁的間隙。減緩細(xì)胞的退行性改變而抑制骨關(guān)節(jié)的病變率；淫羊藿對破骨細(xì)胞活性有相應(yīng)的抑制作用，還可促進(jìn)成骨細(xì)胞以及骨髓細(xì)胞DNA的形成，避免因激素引發(fā)的骨量下降和PO；制首烏含大黃素，其具有抗衰老及抗氧化，以及提升免疫功能的作用；龜板具有豐富鈣鹽和磷酸鹽，促進(jìn)機(jī)體類骨質(zhì)的礦化〔13〕。多藥聯(lián)合更加顯著地改善了患者PO癥狀，從而達(dá)到治療效果。本研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)，腎陰虛組和腎陽虛組治療前后前臂BMD差值變化顯示其骨丟失程度更小，證實了中藥治法的顯著療效。此外，Yilmaz等〔14〕亦報道表明中藥方劑對PO患者的療效更佳，且較西醫(yī)治法效果更加顯著，與本文報道結(jié)果一致。

綜上，化瘀填精方治療PO，可更好地改善患者癥狀，緩解BMD水平，減少骨丟失情況。聯(lián)合妊馬雌酮以及甲羥孕酮的效果顯著，值得臨床推薦。

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