李曉紅 張慧媛 王慕一 任 艷

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽 110001)

腦靜脈及腦靜脈竇血栓形成是缺血性腦血管病見的一種特殊類型,臨床比較少見。靜脈性血栓的病因多樣、發(fā)病機制復雜，臨床、影像學表現(xiàn)與動脈性血栓有很大差異〔1〕。腦靜脈竇血栓形成多繼發(fā)于外傷、妊娠期、產(chǎn)褥期、腫瘤、脫水、營養(yǎng)不良、感染、血液病、勞累或飲酒等，大部分都呈急性起病，少部分呈亞急性或慢性〔2〕。首發(fā)癥狀主要為頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，也可有抽搐和局限性神經(jīng)功能缺損癥狀。意識障礙常見，輕癥可僅有反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，更嚴重者表現(xiàn)為嗜睡，意識模糊甚至轉(zhuǎn)為昏迷〔3〕。因為靜脈竇血栓形成后引起竇腔狹窄、閉塞、腦靜脈回流及腦脊液吸收障礙的一種疾病，因臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，故誤診率較高。處理不當可以加重病情，甚至可以造成死亡〔4〕。本文探討老年腦靜脈及靜脈竇血栓形成患者的臨床特點及預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2007年1月至2011年12月收治入院的經(jīng)臨床、輔助檢查確診并治療的100例年齡≥60歲老年腦靜脈及腦靜脈竇血栓形成患者，男40例，女60例，年齡60～82歲，平均(73.8±5.2)歲，起病急，表現(xiàn)為頭痛、惡心、視乳頭水腫等顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，另外有癲癇、反應(yīng)遲鈍、局限性神經(jīng)功能障礙等。影像學檢查：100例行MR 掃描加MRV 掃描，80例行CT或MRI增強掃描，10例行腦血管造影檢查。

1.2研究方法 對進入本研究的100例患者行影像學檢查，根據(jù)是否有腦實質(zhì)損傷分為繼發(fā)腦實質(zhì)損傷組與無腦實質(zhì)損傷組，并對兩組患者一般資料、起病形式及病因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查、治療及轉(zhuǎn)歸等方面進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié) 果

2.1各組患者一般資料比較 100例老年腦靜脈及腦靜脈竇血栓形成患者中繼發(fā)腦實質(zhì)損傷59例，無腦實質(zhì)損傷41例；繼發(fā)腦實質(zhì)損傷組患者性別、平均年齡、住院時間等與無腦實質(zhì)損傷組患者比較差異無統(tǒng)計學意義；繼發(fā)腦實質(zhì)損傷組患者發(fā)病至就診時間與無腦實質(zhì)損傷組患者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2起病形式及病因 100例患者中，急性起病(0～48 h)40例,亞急性起病(48 h～30 d)40例,慢性起病(>30 d)20例。水腫22例(22.0%)，重癥感染23例(23.0%),高同型半胱氨酸血癥者14例(14.0%)，中耳炎者11例(11.0%),外傷者1例(10.0%)，病因不明者18例(18.0%),其中繼發(fā)繼發(fā)腦實質(zhì)損傷11例，無腦實質(zhì)損傷7例，復發(fā)2例(2.0%)。

表1 兩組患者一般資料比較±s)

2.3臨床表現(xiàn) 繼發(fā)腦實質(zhì)損傷組患者頭痛、視力下降、肢體癱瘓、言語障礙、頭暈、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)與無腦實質(zhì)損傷組比較差異無統(tǒng)計學意義；繼發(fā)腦實質(zhì)損傷組患者乏力、嘔吐、意識障礙、癲癇發(fā)作等臨床表現(xiàn)明顯多于無腦實質(zhì)損傷組，且兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4實驗室檢查 100例老年腦靜脈及腦靜脈竇血栓形成患者中繼發(fā)腦實質(zhì)損傷組與無腦實質(zhì)損傷組實驗室檢查異常比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較〔n(%)〕

表3 兩組患者實驗室檢查比較〔n(%)〕

2.5影像學檢查 100例老年腦靜脈及腦靜脈竇血栓形成患者中59例繼發(fā)腦實質(zhì)損傷者均有腦實質(zhì)改變。CT平掃中有20例表現(xiàn)為與靜脈竇走行一致的平行條狀高密度影，邊緣模糊，30例表現(xiàn)為腦組織內(nèi)片狀低密度影，其中20例在片狀低密度影中有高密度出血，50例CT或MRI增強掃描顯示“空三角征”，即三角形的靜脈竇中央為等或低密度的血栓，周圍靜脈竇壁強化呈高密度影。MRV可以清晰顯示靜脈血管的形態(tài)、走形，栓塞靜脈血管流空信號消失。54例腦組織內(nèi)見大片狀的長T1長T2信號影，其中有33例出現(xiàn)短T1長T2的出血信號影，病變區(qū)腦組織腫脹，腦溝變淺。10例腦血管造影均清晰顯示靜脈竇情況，直接征象是栓塞的靜脈竇不充盈，直觀地顯示了血栓的部位、形態(tài)、大小、范圍，間接征象表現(xiàn)為排空時間延長和側(cè)支循環(huán)形成。

2.6治療及轉(zhuǎn)歸 兩組患者均行抗凝治療、溶栓治療、脫水降顱壓對癥治療，病因等治療。59例繼發(fā)腦實質(zhì)損傷者痊愈17例，好轉(zhuǎn)41例，死亡1例。另有2例患者由于病情危重，家屬放棄治療自動出院。出院患者繼續(xù)口服抗凝劑，6個月后復查MRV。12例患者仍存在不同程度的顱高壓，其中1例隨訪1年顱壓仍高。41例無腦實質(zhì)損傷患者中痊愈27例，好轉(zhuǎn)12例，死亡2例。兩組痊愈率比較差異顯著(χ2=13.45，P<0.05)。

3 討 論

近年發(fā)現(xiàn)凝血異常是主要病因之一，高同型半胱氨酸血癥是重要危險因素，慢性消耗性疾病、脫水等也與發(fā)病有關(guān)。病理變化主要是與病變靜脈竇或靜脈通暢程度以及側(cè)支循環(huán)是否建立有關(guān)〔5，6〕。當部分發(fā)生栓塞或側(cè)支循環(huán)良好時可無癥狀，當全部阻塞時同時側(cè)支循環(huán)又沒有有效建立，則形成靜脈性栓塞，引起腦淤血、腦水腫、腦出血。腦出血多位于大腦表層，出血量一般不大，出血是因為皮層淺靜脈回流受阻，靜脈血管內(nèi)壓增大，紅細胞經(jīng)血管壁滲透到周圍腦組織。本病以顱內(nèi)壓增高為特點，頭痛通常是最常見、最早出現(xiàn)的癥狀〔3〕，慢性或急性起病，頭痛進行性加重，還有惡心嘔吐、視乳頭水腫、視力下降等癥狀，神經(jīng)定位癥狀和體征取決于栓塞的部位和程度。局限于前部、范圍小的血栓可無癥狀和體征，累及頂枕部的可有明顯癥狀，除了顱內(nèi)高壓癥狀外，還可出現(xiàn)偏癱、下肢感覺障礙等，意識障礙、癲癇發(fā)作也可發(fā)生。腰穿腦脊液壓力增高，可見紅細胞，感染性的可見中性粒細胞增高。

非炎性肺靜脈竇血栓形成的病因包括：①凝血機制障礙和血液學異常。近年來發(fā)現(xiàn)抗凝血酶、蛋白S和蛋白C的缺乏，新的遺傳因子ⅤLeiden(FAL)和凝血素基因突變(PTHR20210)及遺傳/獲得性-高同型半胱氨血癥與腦靜脈血栓形成的關(guān)系密切。真性紅細胞增多癥、鐮狀細胞貧血、嚴重缺鐵性貧血，高凝狀態(tài)，抗凝血酶，缺乏，抗心磷脂抗體比率、纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ、Ⅸ增高，Behcet病，紅斑狼瘡抗凝血抗體等因素引起CVT和(或)CVST均有報道。②血漿高同型半胱氨酸血癥。高半胱氨酸血癥腦卒中患者常有顱內(nèi)靜脈血栓形成〔7〕?？偢甙腚装彼?tHcy)血漿水平升高對深靜脈血栓形成是一個危險因素。對CVT患者應(yīng)常規(guī)測定高半胱氨酸水平。③全身疾病的影響。全身衰竭、慢性消耗性疾病、嚴重腹瀉、脫水、心力衰竭、哮喘、肺氣腫、頸部腫瘤、巨大甲狀腺腫、頸部動脈瘤等壓迫頸靜脈時，均可引起靜脈阻滯、回流不暢乃至血栓形成。④顱內(nèi)因素。顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、癲癇發(fā)作、腦缺氧等均可導致靜脈阻滯，血流緩慢，易于血栓形成。

炎性CVT繼發(fā)于感染病灶，由于解剖的特點，海綿竇和乙狀竇是炎性血栓形成最易發(fā)生的部位。

海綿竇血栓形成常因下列病灶所致。①顏面部病灶：如鼻部、上唇、上頜面部、口腔、眼瞼等部位的癤腫、癰等化膿性病變破入血液通過眼靜脈進入海綿竇。②耳部病灶：中耳炎、乳突炎引起乙狀竇血栓形成后，沿巖竇擴展至海綿竇。③顱內(nèi)病灶：蝶竇、后部篩竇通過篩靜脈，或直接感染侵入蝶竇壁而后入海綿竇。④頸咽部病灶：頸深部病灶、扁桃體炎、扁桃體周圍膿腫、上頜骨骨髓炎術(shù)后等，感染可沿翼靜脈叢進入海綿竇，或侵入頸靜脈，經(jīng)橫竇、巖竇達海綿竇。

乙狀竇血栓形成可因下列病灶引發(fā)。①乙狀竇壁的直接損害：中耳炎、乳突炎破壞骨質(zhì)，膿腫壓迫乙狀竇并使竇壁發(fā)生炎癥及竇內(nèi)血流淤滯、血栓形成；頭顱外傷、乳突手術(shù)、靜脈竇穿刺造成血栓性靜脈竇炎。②乳突炎、中耳炎使流向乙狀竇的小靜脈發(fā)生血栓，血栓擴展到乙狀竇〔8〕。

上矢狀竇血栓形成以非炎性者多但下列病灶可引致炎性變化。額竇、鼻腔等處感染通過小靜脈進入上矢狀竇；大腦半球外側(cè)面或內(nèi)側(cè)面膿腫、炎癥，經(jīng)腦皮質(zhì)靜脈進入上矢狀竇；橫竇血栓經(jīng)竇匯入上矢狀竇；海綿竇、巖竇的炎性改變經(jīng)側(cè)裂靜脈和大腦中靜脈進入上矢狀竇。

CVT病理改變主要是靜脈回流障礙引起所屬腦實質(zhì)的梗死、出血。腦淺靜脈血栓形成的病理改變是腦靜脈淤滯，發(fā)生腦水腫、腦缺氧、高碳酸血癥。大體檢查可見腦體積增大、重量增加、呈青紫色，軟腦膜、腦表面的血管擴張。腦切面上白質(zhì)和灰質(zhì)的界限不清，腦腫脹、腦室變小，腦實質(zhì)內(nèi)有點狀、片狀出血。顯微鏡下見毛細血管充盈、淤血，血管周圍有環(huán)狀、點狀和片狀出血，靜脈管壁腫脹，管腔狹窄、管腔內(nèi)血栓形成。部分病例可見腦軟化灶或出血性梗死灶。發(fā)生血栓形成可累及雙側(cè)底節(jié)、丘腦、間腦、胼胝體、穹隆等部位，發(fā)生出血、梗死、血性梗死、水腫、脫髓鞘等改變〔9〕。大體檢查可見腦靜脈擴張、淤血，腦水腫明顯。因丘腦、基底節(jié)水腫或出血及大腦內(nèi)靜脈擴張壓迫第三腦室，可出現(xiàn)阻塞性腦積水。鏡下見靜脈管壁壞死、出血，血管周圍紅細胞滲出、白細胞浸潤。部分管壁變厚、纖維蛋白析出，血管閉塞區(qū)腦組織壞死、出血。軟化灶內(nèi)有大量格子細胞，出血灶可有吞噬含鐵血黃素的格子細胞，梗死區(qū)周圍膠質(zhì)細胞增生。

靜脈竇的病理檢查可見受損的硬膜竇內(nèi)有血栓形成或已機化的血栓，不易剝離。竇壁黃染、粗糙。與受損硬膜竇相應(yīng)的腦區(qū)有廣泛的淤血、水腫，腦回變寬、腦溝變窄、腦室變小、呈隙縫狀。有時可見中線移位。切面上白質(zhì)與灰質(zhì)的界限不清。大腦外側(cè)淺靜脈也受損時發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)出血性梗死。鏡下見受損靜脈竇內(nèi)血栓形成，若為炎性則竇壁有炎細胞浸潤。

發(fā)生在上矢狀竇的靜脈竇血栓多見，次之橫竇、乙狀竇。CT平掃顯示較差，早期表現(xiàn)多正常，部分病例可顯示腦組織水腫，靜脈及硬膜竇內(nèi)血栓在周圍低密度腦水腫和梗死低密度區(qū)襯托下顯示為高密度帶狀影，稱之為“帶征”。CT增強掃描可提高陽性率，表現(xiàn)為“空三角征”。腦血管造影是診斷靜脈竇血栓的金標準，腦血管造影對靜脈竇閉塞的部位和阻塞程度診斷率可達70%～100%，直接征象顯示靜脈竇的部分或全部不充盈，間接征象表現(xiàn)為排空延遲——即動靜脈循環(huán)時間明顯延長及側(cè)支循環(huán)改變，表現(xiàn)為側(cè)支靜脈擴張、迂曲。造影的同時可以進行治療，血管造影被公認為是診斷靜脈竇血栓最敏感、可信度最高的檢查，但其屬于有創(chuàng)性檢查，有一定的危險性，費用較高，病人不易接受。MR可以較清晰地顯示靜脈竇血栓的情況，包括靜脈竇信號的增高、周圍腦實質(zhì)的改變情況，表現(xiàn)腦組織腫脹、腦溝變淺，腦內(nèi)片狀長T1長T2信號影，合并出血時出現(xiàn)短T1信號影，MRV可顯示靜脈血管的形態(tài)、走形，可清楚地顯示血管的阻斷、遠端血管信號缺失，MRV形象、直觀、可以多方位觀察，顯示效果比較接近腦血管造影，明顯高于CT，重要的是它是一種真正無創(chuàng)性的檢查方法，不必插管、不用靜脈穿刺，不用注入造影劑，經(jīng)濟實用，對于那些年老體弱、碘過敏以及出凝血機制異常而不適宜作血管造影和CT強化的病人來講MRV無疑是最好的檢查方法，綜合考慮MR應(yīng)當是診斷靜脈竇血栓形成的最佳選擇〔10〕。

老年腦靜脈及靜脈竇血栓形成是的腦血管疾病，因發(fā)生部位不同，可呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。如上矢狀竇血栓形成較易出現(xiàn)以下肢或近端為重的肢體癱瘓、局限性癲癇、雙眼同向偏斜、皮質(zhì)感覺障礙、精神癥狀及一過性尿潴留等癥狀；海綿竇血栓形成因累及動眼神經(jīng)及三叉神經(jīng)較易出現(xiàn)眼球活動受限或固定、瞳孔散大、顏面疼痛及角膜反射消失等癥狀；直竇血栓形成則較易出現(xiàn)去大腦強直或不自主運動。本病如能早期診斷，治療及時，預后一般較好。有關(guān)腦靜脈竇血栓形成的治療，目前的原則主要是脫水降顱壓、控制抽搐、積極防治感染、調(diào)整血壓、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等，糖皮質(zhì)激素對緩解癥狀非常有效，可在無禁忌的情況下予以使用。特殊治療包括抗凝、溶栓和抗血小板聚集等，如低分子肝素鈉皮下注射、靜滴或局部應(yīng)用尿激酶，可顯著提高靜脈竇的血管再通率，改善臨床預后。但以上抗凝治療均有增加顱內(nèi)、外出血的危險性可能，故應(yīng)嚴格選擇病例，控制溶栓指征和禁忌證，密切觀察病情，并進行出、凝血時間的監(jiān)測。

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