張立功

(山東省勝利油田中心醫(yī)院神經內科，山東 東營 257000)

據(jù)文獻報道，日常生活中50歲以上人群約有7%～10%存在吞咽障礙，院內及療養(yǎng)機構中的患者約30%～40%存在吞咽障礙〔1〕；急性腦卒中患者中約有22%～65%存在吞咽障礙〔2〕。吞咽障礙是院內和院外影響患者生活質量的主要因素之一。傳統(tǒng)的吞咽治療方法對腦卒中后吞咽障礙尤其是真性延髓麻痹效果不佳，需要探討更加有效的吞咽障礙治療方案。本研究旨在觀察神經肌肉電刺激(NMES)療法及單純吞咽訓練對腦卒中后吞咽障礙的療效，以期探尋更加有效的腦卒中后吞咽障礙的治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1～12月神經內科收治的72例腦卒中合并吞咽障礙患者，均符合全國第四屆腦血管病學術會議腦血管疾病診斷標準〔3〕，并經顱腦CT或MRI確診，所有患者均意識清楚，可配合治療。隨機分為治療組和對照組各36例。治療組男24例，女12例，年齡35～68〔平均(59.55±10.54)〕歲，病程2～10〔平均(5.10±2.28)〕d；首次發(fā)病者28例，第二次腦卒中發(fā)作者3例，第三次腦卒中發(fā)作者5例；36例患者中腦梗死26例，其中基底節(jié)、內囊部位梗死18例、顳葉梗死2例，額顳枕葉大面積腦梗死1例、腦干梗死5例；腦出血10例，其中基底節(jié)出血7例，額顳葉出血1例，腦干出血2例。治療組吞咽障礙分為假性延髓麻痹29例、真性延髓麻痹7例。對照組男26例，女10例，年齡38～72〔平均(61.26±9.87)〕歲，病程3～9〔平均(5.33±2.17)〕d；首次發(fā)病者26例，第二次腦卒中發(fā)作者5例，第三次腦卒中發(fā)作者5例；36例患者中腦梗死24例，其中基底節(jié)、內囊部位梗死16例，顳、枕葉梗死1例，腦干梗死7例；腦出血12例，其中基底節(jié)出血8例，額葉、顳葉出血1例，腦干出血3例；對照組中吞咽障礙分為假性延髓麻痹26例、真性延髓麻痹10例。兩組患者的一般資料在性別、年齡、病程方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2吞咽障礙評定標準 參照洼田俊夫飲水試驗〔4〕:讓患者喝下兩三口一茶匙水，如無問題，以藥杯盛30 ml溫水遞給坐著的患者，讓其“像平常一樣喝下”觀察并記錄患者飲水經過。Ⅰ級，一次喝完，無噎嗆；Ⅱ級，分兩次以上喝完，無噎嗆；Ⅲ級，能一次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級，分兩次以上喝，且有噎嗆；Ⅴ級，常常嗆住，難以全部喝完。診斷： Ⅰ級，5 s以內為正常；Ⅰ級，5 s以上和Ⅱ級為可疑；Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ 級為異常。如引用一茶匙水就嗆住時，可休息后再進行，兩次嗆住屬異常。

1.3方法 治療組采用NMES+吞咽訓練療法。對照組單純采用吞咽訓練。

1.4NMES療法 采用美國Chattanooga集團公司生產的Vital-Stim治療儀，雙通道(通道1，通道2)，矩形對稱雙相波形，波寬700 ms,頻率30～80 Hz，1 000 Ω電荷，波幅0～25 mA(標準差±10%)，連續(xù)性刺激。常規(guī)操作方法：清潔消毒擦干皮膚，將電極貼于皮膚上，電極放置方法：①治療時患者頭部中立位，在中線雙側垂直排列治療儀通道。通道1兩個電極均放置于中線右側。電極最下方位于甲狀上切跡上方水平。通道2兩個電極均放置于中線左側。電極最下方位于甲狀上切跡上方水平。注意不要向旁側過遠放置電極，以免電流通過頸動脈竇。此放置方法適用于大多數(shù)咽部及喉部運動缺陷。②治療時患者頭部中立位,通道1電極水平排列位于舌骨上方；通道2電極放置于面神經主干位置，一個電極位于耳道位置，另一個電極位于耳垂位置。此放置方法適合治療準備期和口腔期吞咽障礙。電極放好后，導線連接儀器和電極，打開電源，設定所有參數(shù)，兩個電極通道同時或交替逐漸增加強度，要求患者連續(xù)對刺激反應做出回應，直至出現(xiàn)預計的感覺和(或)運動肌反應。通常患者的第一感覺是刺痛，隨著刺激強度的增加刺痛感覺更加明顯，隨后有輕度燒灼感，在出現(xiàn)抓撓感時，表明刺激強度達到適當水平，部分患者此時可聽到吞咽聲或有抓握、擠壓感。保持該刺激強度，囑患者集中精力做強力、快速吞咽動作。經常檢查患者的感覺確保不會發(fā)生皮膚燒傷。每次治療30 min，2次/d，20 d為1個療程。

1.5吞咽訓練〔5，6〕①頸部活動度訓練:活動頸部，增強頸部肌力，利用頸部屈伸活動幫助患者引起咽下反射，防止誤咽。②口唇閉合訓練:用指尖、冰塊叩打口唇周圍，運動方向以外側向中間移動。③咽部冰刺激與空吞咽:咽部冰刺激是使用冰凍過的喉鏡、棉棒或勺柄，蘸少許涼水的棉棒，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。④舌肌運動訓練:囑患者把舌伸出做不同方向主動運動。⑤屏氣一發(fā)聲運動：患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運動，屏氣。此時胸廓固定，聲門緊閉，然后突然松手，聲門大開，呼氣發(fā)聲。⑥Mendelssohn訓練法：訓練患者隨意延長咽下和抬高喉頭的時間，有意識地在咽下時將喉頭保持在最高位置，可以使食道入口長時間最大限度張開，改善咽下運動的協(xié)調性。⑦呼吸道的訓練:深吸氣-憋氣-咳出，目的是提高咳出能力和防止誤咽，同時努力咳嗽，建立排除氣管異物的各種防御反射。⑧進食訓練:體位選擇坐位或半坐位，頸部前屈，頭部中立。頭部中立位是正常情況下吞咽的最有效自然體位。如不能取坐位可采取健側臥位。食物的形態(tài)應根據(jù)吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則來選擇，可先從蛋湯、羹、米糊等半流食物開始，一般先以少量試之(3～4 ml)，然后酌情增至20 ml，逐漸增加固體食物，最后正常飲食。以上訓練2次/d,20 min/次。20 d為1個療程。

1.6療效評定標準 參照藤島一郎所述吞咽療效評價標準〔7〕?；救?總積分達9～10分;顯效:積分增加6～8分;有效:積分增加3～5分;無效:積分增加1～2分。分別在治療前、治療1個療程后各進行一次評估。

1.7統(tǒng)計學處理 應用SPSS12.0軟件進行分析。其中計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后吞咽評分比較 治療后,兩組患者的吞咽功能評分(7.28±2.72 vs 6.11±1.56)均較治療前(3.31±0.98 vs 3.35±0.86)提高(P<0.01，P<0.05)，但治療組評分高于對照組(P<0.05)。

2.2兩組患者療效比較 治療組的總有效率為94.4%,基本痊愈13例，顯效12例，有效9例，無效2例，對照組為75.0%，基本痊愈5例，顯效10例，有效12例，無效9例。兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3兩組中真、假性延髓麻痹療效比較 治療組腦卒中后真、假性延髓麻痹和對照組中腦卒中后真、假性延髓麻痹之間療效差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組中真、假性延髓麻痹療效比較(n)

3 討 論

吞咽障礙是腦卒中的嚴重并發(fā)癥，具有較高的發(fā)生率?；颊哌M食時伴有食物的誤吸，易出現(xiàn)反復發(fā)作性吸入性肺炎，甚至窒息死亡；水和其他營養(yǎng)成分攝入不足導致營養(yǎng)不良、脫水，等并發(fā)癥。由于吞咽障礙需要留置胃管也會對患者帶來巨大的心理恐懼。即使是輕度的吞咽障礙，對飲食生活的樂趣、發(fā)音清晰的交流等也有不利影響。與他人相互交流的能力會因此嚴重受限，亦會加重患者的腦卒中后抑郁狀態(tài)，讓個體變得更加孤立，患者的生存質量降低，導致患者與家人的挫折感。其可能的體征包括咳嗽、流涎、呼吸急促、肺呼吸音改變等。

有研究表明吞咽障礙的常規(guī)康復治療效果不明顯〔8〕，近年來，應用NMES治療吞咽障礙受到國內外關注〔9，10〕。Park等〔11〕運用上腭黏膜的電刺激來加強對延髓吞咽中樞的傳入刺激。Burnett等〔12〕將刺激電極置于頸部，以幫助吞咽時喉部上抬。NMES療法是通過刺激完整的外周運動神經來激活肌肉的電刺激。主要治療目標是強化無力肌肉，幫助恢復運動控制。VitalStim作為NMES療法的設備，其電刺激主要效應為:NMES的電流通常在神經進入肌腹的地方(肌神經接點或運動終板)產生外周運動神經的去極化。通常神經組織不傳遞任何信號時(即靜息期)神經外膜帶正電，內膜帶負電(即內負外正)，而當受到外界電刺激時，Na+通道開放，Na+穿透神經膜，進入細胞，導致暫時性極性反轉(即內正外負)，即去極化(動作電位期)；由此觸發(fā)臨近的神經組織發(fā)生類似反應，使神經的去極化沿神經雙側移動，形成一種不可逆的反應過程，當其向運動神經元的肌肉方向進行時，神經元支配的肌肉纖維收縮，可產生運動；當其向感覺神經元的脊髓方向進行時，可產生感覺；神經外膜去極化后,其他離子通道開放,使K+流出神經細胞(即復極期),極性恢復至正常狀態(tài)(即靜息期的內負外正)。

本研究中的治療組患者在單純吞咽訓練基礎上配合NMES治療，并針對真性、假性延髓麻痹，采用不同電極放置方法。電極放置方法：①通過下頜舌骨肌、二腹肌前腹、甲狀舌骨肌傳送電流，當電流足夠強時，電流將向深部穿透并還可到達舌骨咽肌，甚至到達上咽縮肌和中咽縮肌。從局部解剖上,下頜舌骨肌、舌骨肌、莖突舌骨肌和莖突咽肌等舌骨上肌群和腭肌、上咽縮肌、中咽縮肌和下咽縮肌等咽縮肌是吞咽啟動產生、協(xié)調和推進的基礎。本研究中通過對上述肌肉的刺激，改善舌骨和喉部的運動協(xié)調性，從而達到改善咽期吞咽障礙的作用。此放置方法適用于真性延髓麻痹。電極放置方法：②通過刺激舌外附肌群(頦舌肌、舌骨舌肌、莖突舌肌、腭舌肌等)和舌內附肌群(舌上縱肌、舌下縱肌、橫肌、垂直肌),促進咽部上抬；通過刺激面神經，引發(fā)包括頰肌和口輪匝肌在內的所有面部肌肉收縮。頰肌和口輪匝肌是口腔期吞咽障礙治療的目的肌肉?？谳喸鸭〉膿p害將導致口腔產生正壓的能力下降，食物可能漏出口腔，造成吞咽咽期啟動的延遲。從舌后部力量的推進作用上，在推動食物向后部運動的過程中時間較長，就會發(fā)生誤吸或鼻反流，頦舌肌是實現(xiàn)上環(huán)節(jié)的關鍵〔13〕，而對舌外附肌群和舌內附肌群尤其頦舌肌的有效刺激，可恢復其推動力,改善吞咽功能，逐步建立吞咽意識，提高與吞咽有關神經肌肉運動的協(xié)調性，使參與吞咽功能的神經肌肉逐漸恢復功能。此放置方法適用于假性延髓麻痹。NMES用于局部吞咽肌群可激活咽部肌肉，使咽部肌肉正常收縮,強化肌肉的協(xié)調性，改善吞咽功能，建立和恢復吞咽反射的皮質控制功能〔14〕。肌肉行為的改善導致了日?；顒又袑嶋H功能應用結果的增加。NMES同時配合吞咽訓練可使吞咽障礙改善程度最大化。本文表明VitalStim電刺激治療配合單純吞咽訓練，可提高療效，使絕大部分患者吞咽功能改善，從而可改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其生存質量。腦卒中后吞咽障礙中假性延髓麻痹的康復效果好于真性延髓麻痹?？紤]原因是：真性延髓麻痹多有舌肌萎縮或有肌束震顫，咽反射消失，代償能力差；而假性延髓麻痹引起的吞咽障礙，支配的咽喉肌的下運動神經元未受損，咽反射存在，代償能力強的緣故。

NMES療法是相對安全的。電刺激過程中電極的位置尤為關鍵。在局部感染、近期頸部周圍手術、氣管切開位置不能放置電極。電極位置亦不應位于頸動脈竇附近，其可能導致嚴重的心律失常，心臟起搏器患者慎用。頸部的電刺激，可能發(fā)生嚴重的咽喉部肌肉痙攣，造成通氣或呼吸困難。本文中的36例治療組患者未出現(xiàn)喉痙攣、心動過緩等上述情況，考慮與電極放置位置相對遠離頸動脈竇以及電極刺激強度沒有達到最大強度有關。但發(fā)生1例電極片粘貼位置皮炎改變，經皮膚科對癥處理后好轉。

4 參考文獻

1Spieker MR.Evaluating dysphagia〔J〕.Am Fam Physician，2006；61(12)：3639-48.

2Ramsey DJ,Smithard DG,Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients〔J〕.Stoke,2003；34(4):1252-7.

3中華神經病學會.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經科雜志，1996；29(6):379-80.

4大西幸子,孫啟良，趙 峻，譯.攝食-吞咽障礙康復實用技術〔M〕.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2000:7-18.

5周樊華,黃群華，肖文文.康復護理對腦梗死患者吞咽和肢體功能的影響〔J〕.中國康復，2004；19(2):124-5.

6王彥香，米立新，曹志坤，等.腦卒中后吞咽障礙的早期綜合康復〔J〕.中國康復醫(yī)學雜志，2004；19(1):57-8.

7藤島一郎,大熊るリほか.假性球麻痹による咽下障害.とリハどリテ-シヨニ〔J〕.神經內科,1997；47(1):32-9.

8衛(wèi)冬潔,王 剛.腦卒中患者吞咽障礙的康復〔J〕.中國康復醫(yī)學雜志，2002；8(1)：63-4.

9Freed ML,Freed L，Chatburn RL,etal.Electrical stimulation for swallowing caused by stroke〔J〕.Respire Care,2001；46(5):466-74.

10李紅玲，王志紅，吳冰潔，等.腦卒中患者的攝食-吞咽障礙〔J〕.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2002；24(5):279-81.

11Park CL,O'Neill PA,Martin DF.A pilot exploratory study of oral electrical stimulation on swallow function following stroke:an innovative technique〔J〕.Dysphagia,1997；12(3):161-6.

12Burnett TA,Mann EA,Stoklosa JB,etal.Self-triggered functional electrical stimulation during swallowing〔J〕.J Neurophysiol,2005；94(6):4011-8.

13白 晶,李寶棟,王志勇,等.不同刺法調整卒中后吞咽障礙的作用觀察〔J〕.中國針灸,2007;27(1):35.

14盛明賀,王曉玉.低頻電脈沖改善腦血管病吞咽障礙〔J〕.中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志,2005；22(5):521.