李英偉 吳振軍

(天津市咸水沽醫(yī)院內科，天津 300350)

動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，除累及冠狀動脈〔1〕外，主要累及下肢周圍動脈〔2〕，ABI是踝部動脈(脛后動脈或足背動脈)和肱動脈收縮壓的比值，是一個診斷外周動脈簡單而有效的方法，其敏感度達96%，特異度達94%～100%〔3〕。如果患者靜息ABI≤0.9，無論患者有無下肢不適癥狀，即可診斷為下肢外周動脈疾病(PAD)〔4〕。早期ABI的研究主要集中在下肢周圍動脈硬化。本研究旨在探討ABI與冠狀動脈病變程度的相關性。

1 對象與方法

1.1對象 選擇天津市咸水沽醫(yī)院2011年10月至2013年7月以診斷和(或)治療為目的而行冠狀動脈造影的386例患者為研究對象。排除標準：(1)已行靜脈溶栓者，(2)因急性ST段抬高型心肌梗死而行急診介入治療者，(3)既往有下肢血運重建治療的患者，(4)因外傷、截肢、手術后及存在明確下肢血栓等原因不宜行ABI測量者，(5)存在多發(fā)性大動脈炎、雷諾綜合征，原發(fā)性紅斑肢痛癥、血栓閉塞性脈管炎。入選者男201例，女185例，平均年齡57歲(40～75歲)，入院次日均行ABI檢測。

1.2方法

1.2.1一般資料收集 包括患者性別、年齡、和冠心病主要危險因素(高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病)。高血壓診斷標準：既往有高血壓病史并正在藥物治療中，或收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。高脂血癥診斷標準：既往存在高脂血癥并在藥物治療中符合下列條件之一：總膽固醇(TC)≥5.72 mmol/L,甘油三酯(TG)1.7≥ mmol/L,低密度脂蛋白(LDL) ≥3.64 mmol/L,高密度脂蛋白(HDL) ≤1.04 mmol/L。糖尿病診斷標準：既往有糖尿病史并正在治療中，或符合下列條件之一：(1)存在典型糖尿病癥狀(多尿、多飲、多食、消瘦)+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；(2)空腹血糖≥7.0 mmol/L；(3)糖耐量試驗中2 h PG≥11.1 mmol/L；對于(2)(3)條目需復查一次血糖予以證實，診斷才成立，對于存在心力衰竭、急性冠脈綜合征者需應激期過后行糖耐量實驗明確糖尿病診斷。所有血液標本取自入院次日清晨空腹(禁食8～10 h)(存在應激狀態(tài)者除外)。吸煙定義為目前正在吸煙和既往2年內吸煙者。

1.2.2ABI的測定 采用福田公司VS-1000全自動動脈硬化檢測儀測定ABI。患者入院次日測定，休息10 min，平臥側定雙側ABI，采用較低一側作為研究數據，ABI ≤0.9定義為異常。

1.2.3冠狀動脈造影 采用西門子AXiomArtisdFA血管造影機，多方位多角度行選擇性CAG，主要觀察左主干、左回旋支、左前降支、右側冠狀動脈及其主要分支，由一名主任醫(yī)師和兩名副主任醫(yī)師共同進行操作和診斷，未發(fā)現冠脈狹窄和冠脈狹窄<50%者納入非冠心病組，前降支、左回旋支和右側冠狀動脈狹窄≥50%者冠心病組。根據左前降支、左回旋支和右側冠狀動脈狹窄≥50%的血管支數分為單支、雙支、三支病變，將三支病變(包括左主干病變)計為嚴重病變，將其他冠脈病變計為輕度病變組。

2 結 果

2.1患者構成特點 本研究所選患者中糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙、男性比例分別為40.9%，48.1%,64.2%,65.0%,52%,患者平均有2.7項危險因素，無危險因素者為0例，所選病例糖尿病患者均為2型糖尿病。

2.2各組臨床資料比較 根據冠脈造影結果進行分組，各組間僅糖尿病存在顯著差異，病變支數越多糖尿病比例越大,三支病變組ABI顯著降低，其他組之間無顯著差異。見表1。

表1 各組患者資料單因素分析

2.3ABI對冠心病和非冠心病的診斷價值 冠心病組(296例)ABI(0.95±0.33)與非冠心病組(90例)ABI(0.98±0.17)比較無顯著差異(P>0.05)。

2.4ABI對冠心病雙支病變組和單支病變組的診斷價值 單支病變組(136例)與雙支病變組(85例)ABI比較無顯著差異(0.97±0.23 vs 0.93±0.11)(P>0.05)。

2.5ABI對嚴重冠心病組和輕度病變組的診斷價值 冠心病嚴重病變組(75例)和輕度病變組(221例)ABI值有差異，(0.82±0.15 vs 0.96±0.41，P<0.05)。

3 討 論

ABI早期研究主要集中在下肢外周血管疾病(PAD)，其基本原理是當動脈狹窄達到臨界值并導致遠端灌注下降的程度與病變嚴重程度大概呈正比〔5〕。DSA是診斷PAD的金標準，但DSA作為有創(chuàng)檢查受到各方面限制，研究發(fā)現ABI診斷外周血管疾病與DSA比較有良好的相關性〔6〕。同時也發(fā)現ABI能早期發(fā)現頸動脈硬化，對預報缺血性腦血管疾病有重要價值〔7〕。冠狀動脈粥樣硬化作為全身動脈硬化的一部分，與下肢動脈、腦動脈有著共同的發(fā)病因素。近年來，冠狀動脈硬化性心臟病發(fā)病率逐年上升，嚴重威脅人類健康，已成為我國人口死亡第二大原因〔8〕。冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈硬化的直接方法〔1〕，但它作為一項有創(chuàng)檢查，存在很多禁忌證，并且受到經濟和技術條件的限制。ABI應用逐漸得到重視，美國ATPⅢ已將根據ABI異常診斷的外周血管疾病定為冠心病的等危癥〔9〕，ABI降低是心腦血管事件獨立危險因素，還是總死亡率和心血管死亡的強預測因子，ABI降低的患者冠心病死亡率增加3～6倍〔10〕。本研究顯示ABI在冠心病和非冠心病組無顯著差異，考慮與所選病例樣本小和所選患者存在多重動脈硬化危險因素有關，同時與本地區(qū)醫(yī)學知識普及欠缺有關，因2型糖尿病、高脂血癥無典型臨床癥狀，病人的診斷率低，對治療的執(zhí)行度低，青少年吸煙率高，所選病例吸煙者煙齡多在15年以上，故所選病例中冠心病組與非冠心病組動脈硬化均較高。本研究顯示ABI在嚴重冠心病組和非嚴重冠心病組存在顯著差異，國內外研究同樣顯示ABI<0.9對三支病變有很好的預測價值〔11，12〕。

這個結論對臨床幫助很大，對于心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死我們無法通過心電圖、心臟彩色多普勒等常規(guī)手段去判斷病變冠脈部位和嚴重程度，如果ABI<0.9，應要考慮存在冠脈三支病變和(或)左主干病變，對于判斷病情嚴重性會有很大提示作用，因冠脈三支病變和左主干病變往往需要冠脈搭橋治療。如果在大型三級醫(yī)院，可以在冠脈造影時請心外科醫(yī)師會診，必要時可直接轉往心外科治療。如果在基層醫(yī)院，無冠脈造影設備，但ABI測量簡單方便，如果患者存在典型冠心病表現(典型臨床癥狀和心電圖表型)，患者ABI<0.9，往往提示冠脈病變嚴重，存在猝死風險，要建議患者轉往三級醫(yī)院行冠脈造影，以進一步診治。

4 參考文獻

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11馬軍力，楊士偉，周玉杰.踝臂指數與老年患者冠狀動脈狹窄程度的相關性研究〔J〕.中華老年心血管病雜志，2010;12(1):19-22.

12Yuko IS,Taishiro C,Satoshi H,etal.Importance of the ankle-brachial pressure index in the diagnosis of coronary artery disease in women with diabetes without anginal pain〔J〕.Cire J,2011;75(9):2206-12.