馬建林 馬立寧 張銀環(huán) 張家明 李大主 林 勁 張敬文 王 圣 蘇哲坦 李 斌 陳關(guān)良 王 衛(wèi)

(海南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南 ?？?570311)

冠心病(CAD)是老年人最常見的疾病之一，而高血壓(HP)又是其最主要的誘因。近代研究表明老年CAD的發(fā)病機(jī)制不但與高血壓、高血脂有關(guān)，而且還與血液的止凝血功能變化有關(guān)〔1〕。本文通過檢測老年UAP合并HP患者血液止凝血分子標(biāo)志物水平，了解患者凝血纖溶系統(tǒng)的狀態(tài)及其影響因素，探討其血栓形成機(jī)制，為臨床治療奠定理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 根據(jù)1979年WHO和2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)制定的CAD診斷和命名標(biāo)準(zhǔn)和2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)《2005年中國高血壓防治指南》標(biāo)準(zhǔn)，UAP定義為缺血性胸痛發(fā)作，非ST段抬高性心電圖變化，但血清心肌標(biāo)志物陰性。選擇我院行冠狀動(dòng)脈造影確診為老年CAD患者(CAD組)116例，其中SAP 36例，男26例，女10例，平均年齡(67.3±5.9)歲；UAP 38例，男27例, 女11例，其中惡化型心絞痛16例，自發(fā)型心絞痛22例，平均年齡(68.1±5.8)歲。UAP合并HP 42例，男29例, 女13例，其中惡化型心絞痛18例，自發(fā)型心絞痛24例，平均年齡(67.9±6.6)歲。根據(jù)采血前后24 h內(nèi)有無心絞痛事件(包括缺血性胸痛發(fā)作，非ST段抬高性心電圖改變，以及是否與勞累有關(guān)，即勞累性及自發(fā)性心絞痛發(fā)作)發(fā)生分為有心血管事件發(fā)生組和無心血管事件發(fā)生組，前者56例，男40例，女16例；后者60例，男42例，女18例。上述病例均排除腦梗死、周圍動(dòng)脈栓塞、嚴(yán)重肝、腎功能不全以及血液系統(tǒng)疾患。選擇與病例組性別、年齡相匹配的排除器質(zhì)性疾病以及冠狀動(dòng)脈造影正常的健康人為對(duì)照組，48例，男33例，女15例，年齡(67.9±6.9)歲。

1.2血標(biāo)本收集 根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，所有受試者均給予口服藥物治療，包括硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、他汀類調(diào)脂藥物以及抗血小板藥物阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。

所有受試者均于清晨采空腹肘靜脈血10 ml，分別置于1/10的5%EDTA-Na2、2%EDTA-Na2、0.109 mol/L枸櫞酸鈉離心，取血漿；剩余的血液放置后離心取其上清液，低溫保存。

GPⅠb、Ⅱb、Ⅲa分子數(shù)測定：包被鼠IgG：取IgG-Coat一支加入緩沖液12 ml溶解后，加入200 μl/孔的酶標(biāo)板孔內(nèi)，4℃過夜，次日取出，用PBS洗滌3次(5 min/次)，甩干后置-20℃?zhèn)溆?。血小板制備?%EDTA-Na2抗凝全血(1∶9)，800 r/min離心10 min得PRP，取上層PRP用0.25%戊二醛(V/V 1∶1)固定劑固定20 min，再以TEN液洗滌二次，10 min/次，最后以TEN液懸浮，調(diào)血小板數(shù)為2×108/ml，4℃待用。抗原抗體反應(yīng)：取單抗100 μl和血小板樣品100 μl反應(yīng)，37℃溫育1 h，然后用0.05%Teen-20-PBS 200 μl洗滌3次，10 min/次，最后用1%BSA-PBS懸浮，計(jì)數(shù)血小板至1×107/ml～5×107/ml備用。按蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院血栓室提供的競爭性酶聯(lián)免疫定量測定藥盒測定GPⅠb、Ⅱb、Ⅲa及GMP-140分子數(shù)。

血清von Willrand因子(vWF)、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)、纖溶酶原(Plg)、血漿纖維蛋白原(Fbg)含量采用免疫濁度法測定，血漿血小板顆粒膜糖蛋白-140(GMP-140)、D-二聚體(D-Dimer)采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法測定，檢測藥盒均由上海太陽生物技術(shù)公司提供。

2 結(jié) 果

2.1CAD患者和對(duì)照組血小板膜蛋白分子數(shù)比較 UAP合并HP患者GP水平較UAP患者、SAP患者及正常組明顯升高；UAP患者較SAP患者及正常對(duì)照組明顯升高；而SAP患者與對(duì)照組比較無顯著差異。見表1。

2．2CAD患者和對(duì)照組血液止凝血分子標(biāo)志物比較 見表2。UAP患者各止凝血分子標(biāo)志物均明顯高于SAP和對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，而UAP合并HP患者也明顯高于單純UAP患者(P<0.05，P<0.01)；SAP 患者vWF、ATⅢ水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；Plg 在各組均無明顯差異(P>0.05)。

表1 各組GP及PAgT水平比較±s×104/BPC)

表2 各組血液止凝血分子標(biāo)志物的比較±s)

3 討 論

血栓形成前狀態(tài)(PTS)是機(jī)體內(nèi)血小板、抗凝、凝血、纖溶系統(tǒng)發(fā)生變化引起的有利于血栓形成的病理狀態(tài)，資料研究證實(shí)，老年UAP患者均存在這種狀態(tài)〔1〕，并且HP可以促進(jìn)這一狀態(tài)進(jìn)一步惡化〔2，3〕。本研究發(fā)現(xiàn)，老年UAP患者的止凝血分子標(biāo)志物水平與SAP和對(duì)照組相比有明顯的變化，并且合并HP的UAP患者更加突出。vWF主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，是介導(dǎo)血小板與內(nèi)皮下膠原黏附反應(yīng)及高切應(yīng)力下血小板之間聚集反應(yīng)的分子橋，是血管內(nèi)皮損傷的敏感指標(biāo)〔4，5〕。GMP-140存在于血小板α-顆粒膜和血管內(nèi)皮細(xì)胞的Weibel-Pzlade小體內(nèi)，僅于血小板活化時(shí)整合到血小板膜表面，成為血小板活化的特異性指標(biāo)〔4〕。本研究中老年UAP患者vWF、GMP-140水平均明顯升高，其機(jī)制可能與患者體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂、胰島素抵抗、組織缺血缺氧、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)等造成血液淤滯，使血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)異常繼而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血小板活化〔5〕有關(guān)，而合并HP 的UAP患者體內(nèi)vWF、GMP-140水平更高，說明HP可以加劇這一病理過程。HP主要通過神經(jīng)內(nèi)分泌激活、胰島素抵抗、血管內(nèi)皮損傷以及血流動(dòng)力學(xué)異常等途徑激活，從而成為血栓形成的始動(dòng)因素。

D-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶水解后的降解產(chǎn)物，其水平增加可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)、血栓形成和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志之一〔6〕。Fbg是血漿中含量最高的凝血因子，是血小板聚集的重要遞質(zhì)，除本身參與凝血外，還可使血液黏度升高、血流緩慢、內(nèi)皮損傷，繼而導(dǎo)致血栓形成。本研究發(fā)現(xiàn)老年UAP患者尤其是合并HP的UAP患者體內(nèi)D-Dimer、Fbg水平明顯增加，說明老年UAP患者體內(nèi)存在活動(dòng)性血栓形成及繼發(fā)的纖溶亢進(jìn)，以及血液黏度明顯、凝血活性明顯增強(qiáng)，HP是促進(jìn)UAP患者體內(nèi)這一病理過程惡化的重要因素。此外，本文還發(fā)現(xiàn)患者纖溶酶原含量各組之間并無明顯差異，可能是由于UAP患者機(jī)體內(nèi)在病理狀態(tài)下纖溶酶原產(chǎn)生與消耗達(dá)到一致，產(chǎn)生了一種病態(tài)下的相對(duì)平衡，而HP也未打破這一相對(duì)平衡。

研究發(fā)現(xiàn)UAP患者GPⅠb、Ⅱb、Ⅲa分子數(shù)目較對(duì)照組和SAP組明顯增加，而SAP組與對(duì)照組相比無明顯差異，說明UAP患者血小板活化和黏附功能明顯亢進(jìn)，前者增多說明活化的血小板與其膜表面黏附分子相互作用并易于被吸附到受損部位，成為心血管事件發(fā)生的始動(dòng)因素；后二者增多意味著GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物作為纖維蛋白原受體并與之結(jié)合〔1～7〕，通過纖維蛋白原的橋梁作用把血小板與內(nèi)皮下成分連接起來，形成血小板血栓〔7〕。研究發(fā)現(xiàn)老年UAP合并HP患者體內(nèi)GP數(shù)目較單純UAP患者更高，說明合并HP的CAD患者更易產(chǎn)生血小板活化的狀態(tài)。此外，這類患者體內(nèi)的Fbg水平明顯增加，說明了引起血小板血栓分子學(xué)基礎(chǔ)包括受體和配基兩方面的改變〔3〕，受體是GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物，配基是Fbg，兩者結(jié)合可以把血小板與血管內(nèi)皮下成分連接起來，促進(jìn)血小板的黏附與聚集，最終導(dǎo)致冠脈事件的發(fā)生〔8〕。

4 參考文獻(xiàn)

1Decalf V,Sabbah L,Lafont A,etal.GpⅡb/Ⅲa receptor antagonists in acute coronary syndromes with no ST elevention〔J〕.Arch Mal Coeur Vaiss,2007;100(12):1006-2.

2Chistiakow DA, Schenia IA, Bohrysher YV,etal.Mitochondrial dysfunction and mitochondrial DNA mutations in atherosclerotic complications in diabetes〔J〕.World J Cardiol,2012;4(5):148-56.

3Bioesch P,Weber-lotfi F, Ibrahim N,etal.DNA repair in organelles pathways, organization, regulation, relevance in disease and aging〔J〕.Biochim Biophys Acta,2011;1813:186-200.

4Gurbel PA, O'Connor CM, Dalesandro MR,etal.Relation of soluble and pletlet p-selection to early outcome in patients with acute myocardial infarction after thrombolytic therapy〔J〕.Am J Cardiol,2001;87(6):774-6.

5Rickel C, RupprechtHJ, Blankenbery S,etal.Relation of inflammation (c-reaction protein,fibinogen, ven Willebrand factor, and leukocyte count)and statin therapy to long-term mortality in patients with angiographically proven coronary artery disease 〔J〕.Am J Cardiol,2002;89:901-8.

6Fernandez CH, Camp I, Fernandez JM,etal.Increased prethrombin fragment 1+2 and D-D in first degree relation of type 2 diabetic patients〔J〕.Acta Diabetol,1996;33(2):118-21.

7Chng TL,Pumplin DW,Hollton LH,etal.Prevention of microsurgical anastomotic thrombosis using aspirin,heparin,and the glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor tirofiban〔J〕.Plast Reconstr Surg,2007;120(5):1281-8.

8馬建林，林 勁，蘇哲坦，等.冠心病心絞痛患者體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的變化及臨床意義〔J〕.中國醫(yī)藥，2011；6(1):3-4.