楊 莉 徐凱智 靳彥濤 趙 琦 胡 斌 邢彥杰

(河北醫(yī)科大學(xué)唐山工人醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000)

隨著社會老齡化的日益加重，高齡患者的手術(shù)麻醉日趨增多。由于高齡患者對麻醉耐受差，術(shù)中血流動力學(xué)波動大，術(shù)后蘇醒延遲，譫妄發(fā)生率高。針對老年患者的特點，我院采用具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用，又能抑制交感神經(jīng)活性、改善手術(shù)期間的心血管穩(wěn)定性的α2腎上腺素能受體(α2AR)激動藥右美托咪定(Dex)靜脈麻醉〔1，2〕，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。選擇我院2013年3月至8月?lián)衿诟共渴中g(shù)患者50例，性別不限，年齡80～92歲，體重65～70 kg，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅱ或Ⅲ級。隨機分為異丙酚組(P組)和Dex組，每組25例。兩組患者年齡、體重、手術(shù)與麻醉時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法 所有患者術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg。入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、氧飽和度(SpO2)、呼吸末CO2分壓(PETCO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測,行左側(cè)橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。

1.2.1麻醉誘導(dǎo) 面罩吸氧5 min后快速麻醉誘導(dǎo)，P組患者依次靜脈注射依托咪酯0.1～0.2 mg/kg，丙泊酚0.5～1 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg。Dex組用Dex1 μg/kg在10 min內(nèi)靜脈泵入，然后依次靜脈注射依托咪酯0.1～0.2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，氣管內(nèi)插管后連接Datex-ohmede麻醉機行控制呼吸，調(diào)整呼吸參數(shù)維持PetCO235～45 mmHg。右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓。

1.2.2麻醉維持 P組持續(xù)靜脈輸注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1，Dex組持續(xù)靜脈輸注右美托咪定0.4～1.2 μg·kg-1·h-1，同時兩組均靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，順式阿曲庫銨1.5～2 μg·kg-1·min-1。兩組患者均于關(guān)腹前沖洗腹腔時逐漸減少異丙酚或Dex用量，于腹膜縫合后減少瑞芬太尼、順式阿曲庫銨用量，縫皮前停用異丙酚或右美托咪定，維持瑞芬太尼于縫皮結(jié)束。

1.3觀察指標 觀察并記錄患者入室(T0)，麻醉誘導(dǎo)后(T1)，氣管內(nèi)插管后即刻(T2)，手術(shù)開始即刻(T3)，手術(shù)開始后30 min(T4)，手術(shù)結(jié)束時(T5)及拔管后即刻(T6)，記錄平均動脈壓(MAP)、HR、SpO2、術(shù)后蘇醒時間，撥管時間，記錄術(shù)中不良事件。

2 結(jié) 果

兩組患者的血壓在麻醉誘導(dǎo)后(T1)至手術(shù)開始后30 min(T4)均有不同程度的下降，與T0比有顯著性差異(P<0.01)； Dex組血壓下降較緩(P<0.01)。Dex組HR變緩明顯(P<0.01)。

Dex組術(shù)后蘇醒時間〔(8.2±3.6)min〕、拔管時間〔(9.6±4.3)min〕均明顯短于P組〔(32.1±3.8)min、(48.6±5.7)min〕(P<0.01)。見表2。

表1 兩組老年患者一般情況比較

表2 兩組老年患者血壓與心率變化

3 討 論

Dex是一種新型高選擇α2AR激動藥，比可樂定有更強的鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其選擇性與效價是可樂定的8倍與3倍〔2〕。本研究表明，麻醉手術(shù)期間老年患者應(yīng)用Dex能輕度減慢心率，降低血壓，顯著減輕氣管內(nèi)插管時的心率增快和血壓的驟升，減輕心肌耗氧，保護心臟功能。麻醉手術(shù)期間各時段的血壓與心率表明，Dex可使患者麻醉手術(shù)期間血壓更趨平穩(wěn)，波動小，能抑制上腹部手術(shù)時各種刺激引起的自主神經(jīng)功能的干擾，有利于患者尤其是老年患者的臟器保護〔3〕，與Arpino 等〔4〕研究一致。心率減慢與血壓降低的原因主要與中樞去交感作用有關(guān)。

Dex與其他α2 AR激動藥一樣，通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體抑制交感神經(jīng)的活動性并減少血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素的水平，所以α2受體激動后不會引起呼吸抑制。應(yīng)用Dex后可以使老年患者在全身麻醉恢復(fù)期平靜過渡蘇醒期，同時，可減輕拔管時的氣道反應(yīng)和循環(huán)反應(yīng)。

合理使用α2AR激動劑能有效抑制手術(shù)刺激引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，避免氣管插管期間血流動力學(xué)的劇烈波動，減少心血管不良事件的發(fā)生,也為減少麻醉藥用量及不良反應(yīng)提供了條件〔5〕。本研究表明，P組比Dex組對循環(huán)功能的影響大。因此，在老年人應(yīng)用依托咪酯復(fù)合Dex可減少對呼吸與循環(huán)功能的影響，有益于老年患者的順利恢復(fù)。

本研究表明，Dex可有效地抑制老年患者全麻誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管和恢復(fù)期氣管拔管誘發(fā)的心血管反應(yīng)，不延長患者的麻醉恢復(fù)和拔管時間，是老年患者全麻手術(shù)期間安全有效的藥物，與李然等〔6〕在高血壓患者全麻恢復(fù)期氣管拔管的研究一致。多項研究證明，Dex可以預(yù)防圍術(shù)期尤其是心血管外科手術(shù)時的心血管并發(fā)癥，對心功能具有保護作用〔7〕。

綜上，Dex用于老年全麻患者具有在圍麻醉期血流動力學(xué)穩(wěn)定的特點，可有效減少老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生。有利于老年患者的。

4 參考文獻

1吳新民，許 幸，王俊科，等. 靜脈注射右美托咪定輔助全身麻醉的有效性和安全性〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志,2007；27(9)：773-6.

2顧國華，馮兆明，朱俊峰. 右美托咪定對老年高血壓患者圍術(shù)期心肌的保護作用〔J〕. 臨床麻醉學(xué)雜志，2011；27(8):797-9.

3崔學(xué)軍.右美托咪定對老年冠心病患者上腹部手術(shù)心率變異性的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2011；31(22):4343-5.

4Arpino PA,Kalafatas K,Thompson BT. Feasibility of dexmedetomidine in facilitating extubation in the intensive care unit〔J〕. J Clin Pharma Therapeut,2008；33(1):25-30.

5Guler G,Akin A,Tosun Z,etal. Single-dose dexmedetomidine attenuates airway and circulatory reflexes during extubation〔J〕. Acta Anaesthesiol Scand,2005；49(8):1088-91.

6李 然，許 幸，吳新民，等. 右美托咪定對高血壓患者全麻恢復(fù)期氣管拔管反應(yīng)的影響：多中心、隨機、盲法、安慰劑對照臨床研究〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志,2013；33(4)：397-401.

7Wijeysundera DN,Bender JS,Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among patients undergoing surgery〔J〕 . Cochrane Database Syst Rev，2009；7(4):4126.