劉 飛 劉素英 路來(lái)金

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院手足外科,吉林 長(zhǎng)春 130021)

手腕部腱鞘結(jié)核滑膜炎較少見(jiàn)，它是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種少見(jiàn)的肺外結(jié)核病〔1〕，因缺乏特異的局部體征和全身性結(jié)核中毒癥狀而容易誤診。潘建華等〔2〕于1984年首次報(bào)道5例至今，誤診率高達(dá)50%以上。誤診為化膿性腱鞘炎、腱鞘巨細(xì)胞瘤、類風(fēng)濕性滑膜炎、真菌性滑膜炎等，因延誤治療，可導(dǎo)致肌腱斷裂、手指屈伸功能障礙等并發(fā)癥。本文就我院手足外科收治的手指屈指腱鞘結(jié)核性滑膜炎2例進(jìn)行臨床分析。

1 病歷資料

患者1，老年男性，62歲，因左環(huán)指、左腕部疼痛、腫脹伴屈指無(wú)力1個(gè)月就診?；颊?個(gè)月前突然出現(xiàn)左環(huán)指腫脹，伴輕微疼痛不適，就診于當(dāng)?shù)貍魅静♂t(yī)院，行胸正位片示：雙肺可見(jiàn)多發(fā)散在的陳舊性鈣化灶，提示雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核。給予抗結(jié)核藥物(異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治療3 w，腫脹未見(jiàn)明顯消退，逐漸出現(xiàn)環(huán)指屈伸無(wú)力，手指麻木，手掌部疼痛加劇，伴有波動(dòng)性包塊出現(xiàn)，遂來(lái)我院手足外科就診。查體：左環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)至腕掌部均可見(jiàn)指體腫脹變形，局部發(fā)紅，皮膚表面不平，部分指體膨大呈葫蘆狀畸形，觸診質(zhì)地中等，手掌部波動(dòng)感(+)，環(huán)指刺痛覺(jué)減退，末梢血運(yùn)可，主動(dòng)屈曲力量減弱，腕部壓痛(+)，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度障礙。彩超檢查示：從掌指關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)皮下軟組織及肌層內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則的低回聲區(qū)，邊界不清楚，考慮感染可能性大。手部X線片示：病變部位軟組織腫脹，未見(jiàn)明顯骨質(zhì)的破壞。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 6.2×109/L,紅細(xì)胞沉降率67 mm/h(正常值0～15 mm/h)，肝功：白蛋白：24 mg/L，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，結(jié)核抗體(+)，風(fēng)濕三項(xiàng)：抗環(huán)瓜氨酸抗體≤25 U/ml，抗核周因子抗體(-)，抗角蛋白抗體<1∶10，細(xì)菌涂片：大量抗酸桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌。

患者2，老年女性，68歲，因雙眼瞼水腫9個(gè)月，右拇、食、中指疼痛、麻木2個(gè)月就診?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)雙眼瞼水腫，晨起加重，就診于我院腎內(nèi)科，診斷為腎病綜合征。行糖皮質(zhì)激素治療3個(gè)月后眼瞼水腫減輕。入院后行胸正位片示：右肺活動(dòng)性肺結(jié)核，入院后未給予具體抗結(jié)核藥物治療。2個(gè)月前，逐漸出現(xiàn)右拇、食、中指疼痛、麻木，右腕部疼痛、腫脹，遂來(lái)我院手足外科就診。查體：右腕部腫脹明顯，局部發(fā)紅，波動(dòng)感(+)，尺掌側(cè)可觸及一大小約1 cm×3 cm的腫物，質(zhì)軟，壓痛(+)，右拇、食、中指刺痛覺(jué)減退，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度障礙。MIR示：右腕指深屈肌腱周圍可見(jiàn)梭形長(zhǎng)T1、T2信號(hào)改變，并延伸至腕骨周圍。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 12.1×109/L，RBC 3.2×1012/L，紅細(xì)胞沉降率75 mm/h(正常值0～15 mm/h)，肝、腎功：白蛋白：21 mg/L，尿蛋白，尿紅細(xì)胞65個(gè)/μl，尿酸701 μmol/L，膽固醇10.05 mmol/L，三酰甘油2.27 mmol/L，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)核抗體(+)，細(xì)菌涂片：大量抗酸桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌。

手術(shù)方法：患者1，于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后，左上臂上氣囊止血帶，行病灶清除術(shù)。沿左環(huán)指掌側(cè)做“Z”字切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織和深筋膜，見(jiàn)滑膜肥厚、水腫，呈灰黃色膠凍樣狀，沿肌腱腱鞘向兩側(cè)延伸，環(huán)指兩側(cè)指神經(jīng)被水腫的滑膜包繞，與周圍組織分界不清，MP關(guān)節(jié)處可見(jiàn)2.0 cm×1.5 cm的液化區(qū)，可見(jiàn)典型的瓜子樣米粒體和黃色米湯樣液體,腱鞘周圍滑膜水腫，腱鞘結(jié)構(gòu)部分破壞，屈指肌腱完整，未見(jiàn)明顯破壞，切除并刮除水腫變性的滑膜，仔細(xì)分離雙側(cè)指神經(jīng)和血管，切除破壞的腱鞘，保留A2、A3、A4 3個(gè)滑車，防止肌腱左右滑動(dòng)。用過(guò)氧化氫、慶大霉素生理鹽水、匯涵舒泰液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，結(jié)扎出血點(diǎn)，局部放置鏈霉素粉劑，縫合皮膚及皮下組織，留置引流條。術(shù)后給予創(chuàng)口換藥，行抗結(jié)核和抗細(xì)菌治療，效果良好，術(shù)后1個(gè)月未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)。

患者2，于插管全麻生效后，右上臂上氣囊止血帶，行病灶清除和神經(jīng)松解術(shù)。沿右腕部掌側(cè)做“S”字切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織和腕橫韌帶，見(jiàn)腕關(guān)節(jié)滑膜肥厚、水腫，呈魚(yú)肉狀，可見(jiàn)典型的瓜子樣米粒體，正中神經(jīng)約1.5 cm長(zhǎng)明顯變細(xì)，有壓痕，尺側(cè)屈腕肌下可見(jiàn)黃綠色液體，沿肌腱腱鞘延伸，與周圍組織分界不清，腱鞘結(jié)構(gòu)部分破壞，屈指肌腱完整，未見(jiàn)明顯破壞，切除并刮除水腫變性的滑膜，仔細(xì)分離正中神經(jīng)并松解神經(jīng)外膜。用過(guò)氧化氫、慶大霉素生理鹽水、匯涵舒泰液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，結(jié)扎出血點(diǎn)，局部放置鏈霉素粉劑，縫合皮膚及皮下組織，留置引流條。術(shù)后給予創(chuàng)口換藥，行抗結(jié)核和抗細(xì)菌治療，效果良好，術(shù)后1個(gè)月未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)。

圖1 病理結(jié)果(HE，×100)

病理結(jié)果：患者1：滑膜組織上皮肉芽腫性炎癥伴干酪樣壞死，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞，周圍伴有大量中性粒細(xì)胞和類上皮細(xì)胞，考慮結(jié)核性滑膜炎伴化膿性細(xì)菌感染?；颊?：滑膜組織上皮干酪樣壞死，周圍伴有大量中性粒細(xì)胞和朗格漢斯巨細(xì)胞，考慮結(jié)核性滑膜炎伴化膿性細(xì)菌感染。見(jiàn)圖1。

2 討 論

2.1病因分析 腱鞘結(jié)核分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。后者繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核，原發(fā)性結(jié)核較為少見(jiàn)〔3〕。一般認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制有兩種：①結(jié)核由血行播散引起，多數(shù)患者其他部位同時(shí)有結(jié)核病灶存在，本2例患者肺部均可見(jiàn)肺結(jié)核病灶。②直接感染結(jié)核所致，可能為局部外傷后與結(jié)核病接觸有關(guān)。

2.2病理特點(diǎn) 結(jié)核分枝桿菌隨血行播散到腱鞘后，在身體抵抗力低下或局部勞損時(shí)，容易引起腱鞘、滑膜發(fā)生炎癥、充血、水腫和滲液。它不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，其致病性與細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖有關(guān)，菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性以及機(jī)體對(duì)菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷有關(guān)。本病發(fā)生病理過(guò)程分為三期：Ⅰ期(漿液滲出期)受累腱鞘滑膜首先充血、水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，腱鞘被結(jié)核肉芽組織替代增厚。如此時(shí)未能發(fā)現(xiàn)或及時(shí)治療，病變可能繼續(xù)進(jìn)展至Ⅱ期(漿液纖維蛋白形成期)，腱鞘內(nèi)液量增加，膿液稀薄，不透明，黏度下降，滲液中的纖維素凝結(jié)成塊，并經(jīng)肌腱滑動(dòng)的塑性作用變成黃白色瓜子仁樣米粒體，Ⅲ期(干酪樣壞死期)以增生和壞死為主,有肉芽干酪樣壞死形成,病變可侵犯破壞肌腱組織和腱鞘,其濃汁甚至可穿破腱鞘在皮下形成膿腫。有時(shí)上皮樣肉芽腫可突破腱鞘滑膜腔，形成息肉或絨毛物裸露于滑膜腔內(nèi)，致使腱鞘滑膜腔呈多房分葉狀，病變嚴(yán)重可造成肌腱斷裂。

2.3診斷與鑒別診斷 手腕部腱鞘結(jié)核臨床誤診率較高，需要與腱鞘囊腫、腱鞘巨細(xì)胞瘤、類風(fēng)濕性腱鞘炎、化膿性腱鞘炎、痛風(fēng)引起的腱鞘炎和非結(jié)核性慢性滑膜腱鞘炎鑒別。

路來(lái)金等〔4〕總結(jié)結(jié)核性腱鞘滑膜炎診斷要點(diǎn)：(1)沿肌腱走向出現(xiàn)的緩慢進(jìn)行性腫脹，在腕掌部可見(jiàn)特有的葫蘆形腫脹；(2)局部輕微的疼痛和沿肌腱走向的壓痛；(3)可觸及捻發(fā)感；(4)患手肌腱粘連和肌力減弱；(5)多有全身結(jié)核感染病史。在此基礎(chǔ)上結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)提出以下幾點(diǎn)補(bǔ)充診斷要點(diǎn)：(1)患者年齡>50歲，有結(jié)核病史、手腕部外傷或慢性勞損史、糖皮質(zhì)激素使用史、全身營(yíng)養(yǎng)不良等；(2)血沉增快，伴或不伴有盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，PPD實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性；(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部有草黃色液體、干酪樣壞死物及瓜子體。本2例患者年齡均>60歲，白蛋白低于正常，有糖皮質(zhì)激素使用史，患指進(jìn)行性腫脹呈葫蘆形，局部按壓疼痛明顯，患指屈指肌力明顯減弱。

非結(jié)核分枝桿菌與結(jié)核分枝桿菌同屬分枝桿菌，抗酸染色與鏡檢形態(tài)學(xué)上相似，在診斷上容易混淆。Jones等〔5〕發(fā)現(xiàn)4年中非結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性滑膜腱鞘炎是結(jié)核分枝桿菌感染的3倍。結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌在病理表現(xiàn)方面相似，典型的結(jié)核性肉芽腫，而非結(jié)核桿菌如麻風(fēng)或真菌及不明原因的肉瘤樣病都可表現(xiàn)為慢性肉芽腫，所以單純以病理表現(xiàn)為慢性肉芽腫性炎癥作為診斷依據(jù)是不準(zhǔn)確的，鑒別兩者主要通過(guò)組織學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。目前常用的手段為應(yīng)用分子生物學(xué)手段檢測(cè)標(biāo)本中的分枝桿菌〔6〕，穿刺膿液涂片找到抗酸均可明確診斷。

類風(fēng)濕性腱鞘滑膜炎是一種自身免疫性疾病，以慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)滑膜或關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，其病理改變主要是累及關(guān)節(jié)滑膜等結(jié)締組織的廣泛炎癥性病變。當(dāng)表現(xiàn)為患指腫脹時(shí)應(yīng)與結(jié)核性腱鞘滑膜炎鑒別。化膿性腱鞘炎是因化膿性細(xì)菌侵及滑膜腱鞘引起的炎癥，表現(xiàn)為滑膜腫脹水腫伴疼痛，波動(dòng)感(+)，穿刺膿液行細(xì)菌涂片可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞以明確診斷。

2.4治療 對(duì)本病的治療應(yīng)遵循下述原則：(1)術(shù)前2 w和術(shù)后半年應(yīng)正規(guī)的抗結(jié)核治療；(2)一旦確診應(yīng)行徹底的病灶清除術(shù)，徹底清除腱鞘、滑膜及周圍的病變組織，松解肌腱粘連，修復(fù)斷裂的肌腱，術(shù)畢創(chuàng)口內(nèi)置鏈霉素粉劑；(3)術(shù)后3 d開(kāi)始行患指的主動(dòng)功能訓(xùn)練，對(duì)肌腱縫合者術(shù)后給予石膏托功能位固定制動(dòng)3 w后行功能訓(xùn)練；(4)對(duì)神經(jīng)粘連嚴(yán)重，影響手指的感覺(jué)，可將神經(jīng)外膜切開(kāi)松解，不做束帶松解；(5)術(shù)后應(yīng)在創(chuàng)口處留置橡膠引流條，絕對(duì)不能留置灌洗管，防止形成竇道造成創(chuàng)口不愈。

總之，手腕部腱鞘結(jié)核性滑膜炎一經(jīng)確診后應(yīng)積極采用藥物和手術(shù)治療，這樣對(duì)于患者的愈后，生活質(zhì)量提高有重要的臨床意義。

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