應(yīng)一櫻 陳 潔 朱飛波

(寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江 寧波 315100)

IgA腎病可導(dǎo)致終末期腎病，目前尚未標準的治療方案〔1〕。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是一種分泌性的糖蛋白，作為血管內(nèi)皮細胞特異性的促有絲分裂原，可促進血管內(nèi)皮增生，繼而加速新生血管生成〔2〕。近年來發(fā)現(xiàn)多種腎臟疾病的腎組織VEGF水平異?！?〕，但對IgA老年腎病VEGF的表達水平研究較少。本研究擬分析IgA腎病尿蛋白與VEGF的相關(guān)性，為IgA腎病防治提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料 本院2005年6月至2011年6月收治的67例IgA腎病老年患者，男39例，女28例，年齡60～71〔平均(65.3±4.2)〕歲；Lee氏分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級18例，Ⅲ級23例，Ⅳ級12例；臨床分型：孤立性血尿型9例，孤立性蛋白尿型16例，血尿伴蛋白尿型20例，急性腎炎型9例，腎病綜合征型13例；其余情況見表1。納入標準：(1)均經(jīng)腎活檢確診；(2)排除紫癜性腎炎、慢性肝病、乙肝病毒相關(guān)性腎炎和狼瘡性腎炎等繼發(fā)性IgA腎病。選取70例健康體檢者和41例狼瘡性腎炎作對比，兩組的性別構(gòu)成與年齡與IgA腎病組無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2方法

1.2.1檢測方法 選取入組病例的腎臟組織并采用免疫組織化學(xué)技術(shù)PV6000二步法檢測VEGF的表達情況。采用陽性細胞計數(shù)與染色強度相結(jié)合的二級計分法評價免疫組化結(jié)果。染色強度：陰性為0分，淡黃色為1分，黃或深黃色為2分，褐或棕褐色為3分；陽性細胞計數(shù)：0～10%為0 分，6%～25%為1 分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，>75%為 4分。患者于入院次日，前臂靜脈抽血5 ml，同時留取空腹中段晨尿5.0 ml，離心后均保留上清，采用固相夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血和尿VEGF水平，嚴格按照VEGF ELISA試劑盒說明書操作。

1.2.2治療方法 均給予潑尼松口服，起始劑量為每天1 mg/kg(最大劑量為60 mg/d)，8～12 w后減量，每2周減量5～20 mg/d，以后4 w每2周減量2.5 mg/d，其后每4周減2.5 mg/d，直至10 mg/d維持。用藥期間不使用其他免疫抑制劑，密切監(jiān)測患者的血常規(guī)、尿常規(guī)及生命體征。

1.3評價指標 (1)分析IgA腎病總體及不同病理參數(shù)(Lee氏分級、臨床分型、腎小管間質(zhì)損傷和Katafuchi總積分)患者的腎臟VEGF表達、血和尿VEGF水平，并與健康對照組和狼瘡性腎炎組比較；(2)分析IgA腎病不同尿蛋白程度(<1.0 g/24 h、1.0 ～3.0 g患者和> 3.0 g患者)患者的腎臟VEGF表達、血和尿VEGF水平及相關(guān)性；(3)以3.0 g(24 h尿蛋白)和200.0 pg/ml(尿VEGF)為界值，將患者分為4組，分析組間血清白蛋白(sAlb)、免疫球蛋白A(IgA)、肌酐(Scr)、估算腎小球濾過率(eGFR)、尿β2-微球蛋白(β2-MG)、尿滲透壓和血尿素氮(BUN)水平及治療效果。

1.4療效評價標準〔4〕完全緩解：24 h尿蛋白<0.3 g，sAlb≥35 g/L，Scr及eGFR恢復(fù)正?；蚍€(wěn)定；部分緩解：相對于基礎(chǔ)值，24 h尿蛋白定量下降幅度≥50%(但≥0.3 g)，sAlb≥30 g/L，Scr及eGFR恢復(fù)正?；蚍€(wěn)定；治療無效：相對于基礎(chǔ)值，24 h尿蛋白定量下降幅度<50%，其他指標惡化。顯效=完全緩解+部分緩解，計算顯效率。

2 結(jié) 果

2.1IgA腎病不同病理參數(shù)的VEGF分布情況 IgA腎病組的尿和血VEGF水平高于健康對照組和狼瘡性腎炎組(P<0.01)，腎組織VEGF表達水平高于狼瘡性腎炎組(P<0.01)；且IgA腎病患者VEGF水平在不同Lee氏分級、腎小管間質(zhì)損傷和Katafuchi總積分的分布有統(tǒng)計學(xué)差異，且隨著病理嚴重程度的增加而升高，但在臨床分型上無差異，見表1。腎臟組織的VEGF免疫組化圖見圖1。

2.2IgA腎病不同尿蛋白水平的VEGF分布及其相關(guān)性 IgA腎病不同程度尿蛋白患者的腎組織、尿和血VEGF水平有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。IgA腎病的尿蛋白水平與腎組織VEGF表達(r=0.59,P<0.01)、尿VEGF(r=0.46P<0.01)和血VEGF(r=0.37,P<0.05)呈正相關(guān)，見表2。

表1 不同病理參數(shù)組VEGF分布情況

2.3IgA腎病不同尿蛋白和VEGF組合的生化指標比較 IgA腎病同一尿蛋白水平、不同VEGF水平組間sAlb、血IgA、Scr、eGFR、β2-MG、尿滲透壓和BUN有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；尿VEGF≤200.0 pg/ml的患者中，除β2-MG外，尿蛋白不同水平間的其余病理指標有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；尿VEGF>200.0 pg/ml的患者中，除血IgA和eGFR外，尿蛋白不同水平間的其余病理指標有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

狼瘡性腎炎

IgA腎病VEGF低表達

IgA腎病VEGF高表達

表2 不同尿蛋白水平的VEGF分布

表3 IgA腎病不同尿蛋白和VEGF組合的生化指標

2.4IgA腎病不同尿蛋白和VEGF組合的治療效果 IgA腎病同一尿蛋白水平，尿VEGF≤200.0 pg/ml組的顯效率高于尿VEGF>200.0 pg/ml組(P<0.05)；同一VEGF水平，不同尿蛋白組間的完全緩解和部分緩解率有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，但顯效率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 IgA腎病不同尿蛋白和VEGF組合的治療效果〔n(%)〕

3 討 論

VEGF可促進血管再生，同時亦可促進腎臟缺血性疾病的側(cè)支循環(huán)建立，增加代償機制，改善組織缺血〔5〕。在腎臟的基本結(jié)構(gòu)中，腎小球主要由毛細血管組成，VEGF可在內(nèi)皮細胞中表達，而IgA 腎病是常見的原發(fā)性腎小球病，在腎小球系膜區(qū)可見IgA或IgA沉積為主的病理改變，導(dǎo)致腎小球結(jié)構(gòu)損傷〔6〕，如間質(zhì)損傷和系膜增生等，因此推測IgA腎病的VEGF水平會出現(xiàn)異常。在狼瘡性腎炎中發(fā)現(xiàn)腎臟組織的VEGF表達升高，認為缺氧、缺血是導(dǎo)致VEGF升高的主要原因〔7〕，而IgA腎病由于腎臟受損，也存在缺氧、缺血環(huán)境，故刺激了IgA患者VEGF表達。腎活檢是診斷疾病的金標準，也是獲取腎臟組織VEGF表達的直接途徑，但具有創(chuàng)傷性，很難在基層醫(yī)院開展。尿和血VEGF水平易檢測，操作容易，可反復(fù)操作，目前常用于多種疾病的診斷和預(yù)測〔8〕。

本研究發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者VEGF出現(xiàn)異常表達，可能原因：(1)IgA腎病的缺血、缺氧環(huán)境導(dǎo)致VEGF表達代償性上調(diào)，而腎小球毛細血管基底膜結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致VEGF分泌和釋放量增多〔7〕；(2)IgA腎病的病理改變導(dǎo)致調(diào)節(jié)VEGF表達合成的因素變化，間接導(dǎo)致VEGF表達增強。IgA腎病VEGF不同形式的水平均上調(diào)，提示該指標的同質(zhì)性較好，可用于IgA腎病的輔助治療。本研究結(jié)果表明VEGF水平可用于預(yù)測IgA腎病的嚴重程度，但不同臨床分型沒有差異，主要原因是該參數(shù)的異質(zhì)性較高，包含多種其他參數(shù)〔1〕。由以上可看出，血和尿VEGF水平與腎組織的VEGF表達趨勢相同，推測可用血和尿VEGF水平替代腎組織VEGF表達的檢測。

本研究表明VEGF水平與IgA腎病的腎損傷程度有關(guān)，提示檢測IgA腎病VEGF水平有更好的應(yīng)用價值，可與尿蛋白共同預(yù)測IgA腎病的嚴重程度及預(yù)后。

4 參考文獻

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