竇裁鳳 劉元元 趙 翀

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部消化內(nèi)科,吉林 長春 130031)

上消化道出血(UGH)為屈氏韌帶以上(包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起)的消化道病變引起的出血，臨床表現(xiàn)常為嘔血和(或)黑便、血便等，為臨床常見急重癥，常伴有急性周圍循環(huán)障礙，盡快病因診斷、估計出血量對指導(dǎo)臨床治療及評價預(yù)后至關(guān)重要。本文對就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院，以嘔血和(或)黑便為主要就醫(yī)原因，入院后均行胃鏡檢查的中年患者為臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，探討中年人UGH原因、各病因出血量估計、2010年前后病因發(fā)病趨勢及其與性別、不良嗜好、伴隨疾病的相關(guān)性分析。

1 材料與方法

1.1一般資料 收集2008年1月1日至2013年1月1日因UGH就診于我院138例患者，其中男113例，女25例，年齡31～58〔平均(45.1±13.8)〕歲。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡30～60歲；(2)以嘔血和(或)黑便為主訴；(3)入院后于生命體征平穩(wěn)下行胃鏡檢查；(4)排除因全身性疾病或外傷所致的UGH。

2 結(jié) 果

2.1138例UGH病因分布 消化性潰瘍(胃潰瘍、十二指腸潰瘍、殘胃及吻合口潰瘍)33例(23.91%)，食管、胃底靜脈曲張破裂28例(20.29%)(失代償期乙肝肝硬化17例、失代償期酒精性肝硬化7例、失代償期丙肝肝硬化4例)，賁門黏膜撕裂綜合征20例(14.49%)，糜爛性出血性胃炎19例(13.77%)，反流性因素11例(7.97%)(反流性食管炎9例、膽汁反流2例)，門脈高壓性胃病7列(5.07%)，腫瘤性因素5例(3.62%)(胃癌2例、賁門腺癌2例、全胃淋巴瘤1例)，杜氏病4例(2.90%)，食管異物1例(0.72%)，不明原因10例(7.25%)。根據(jù)入院時血常規(guī)結(jié)果估計出血量，因血紅蛋白大小與出血量呈負(fù)相關(guān)，出血量由大到小排序依次為：杜氏病、食管胃底靜脈曲張破裂、消化性潰瘍、門脈高壓性胃病、腫瘤性因素、賁門黏膜撕裂綜合征、糜爛出血性胃炎、反流性因素，相應(yīng)各病變患者血紅蛋白(HB)水平分別為(77.25±21.31)、(81.47±24.06)、(86.30±22.64)、(92.43±21.19)、(94.40±11.99)、(96.05±24.51)、(111.95±24.27)、(121.73±24.75)g/L。

2.22010年前后各發(fā)病因素發(fā)病比例變化 搜集的138例資料按出院時間以2010年為界分為兩批，2010年前各病因發(fā)病率依次為：食管胃底靜脈曲張破裂25.37%、消化性潰瘍20.90%、糜爛性出血性胃炎13.43%、反流性因素7.46%、賁門黏膜撕裂綜合征7.46%、門脈高壓性胃病5.97%、杜氏病4.48%、腫瘤性因素5.97%；2010年后各病因發(fā)病率依次為：消化性潰瘍26.76%、賁門黏膜撕裂綜合征21.27%、食管胃底靜脈曲張破裂15.49%、糜爛性出血性胃炎14.08%%、反流性因素8.45%、門脈高壓性胃病4.05%、杜氏病1.41%、腫瘤性因素1.41%、食管異物1.41%。

2.3中年人UGH與性別的關(guān)系 男性發(fā)病率明顯高于女性，兩者在發(fā)病因素均以消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂多見，其中賁門黏膜撕裂綜合征主要見于男性。見表1。

表1 UGH病因與性別的關(guān)系〔n(%)〕

2.4吸煙飲酒等嗜好、伴隨疾病等因素與UGH關(guān)系 本組資料中伴吸煙、飲酒等嗜好65例(48.15%)，胃病史26例(19.26%)，高血壓病史18例(13.35%)，肝病史(乙肝、酒肝、丙肝)27例(20%),冠心病史10例(7.41%)，糖尿病史11例(8.15%)。長期吸煙飲酒史、既往有胃病病史為UGH高危因素，其次伴隨有高血壓、肝病、糖尿病、冠心病等疾病均可加大出血風(fēng)險。

3 討 論

UGH為臨床常見急重癥，若出血量在血容量30%以上(>1 200 ml)?？沙霈F(xiàn)脈搏細(xì)弱、呼吸加快、血壓下降甚至休克等急性周圍循環(huán)衰竭癥狀，嚴(yán)重危及病人生命，故及時準(zhǔn)確的病因診斷、出血量估計，并給予恰當(dāng)?shù)牟∫蛑委?，積極補充血容量、預(yù)防并發(fā)癥等可大大提高病人生存率及改善臨床預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

本研究與以往的回顧性研究報道消化性潰瘍占UGH首位原因一致〔1～5〕。隨著年代變化，2010后賁門黏膜撕裂綜合征、消化性潰瘍發(fā)病率呈上升趨勢，而食管胃底靜脈曲張破裂、腫瘤性因素等發(fā)病率呈下降趨勢，與蔡陳效等〔6〕研究相似。究其原因考慮：(1)中年人為社會中堅力量，目前的社會生活節(jié)奏快、工作壓力大，且中年人大多伴有吸煙、飲酒、飲食不規(guī)律〔7〕，長期可使黏膜血流量減少、細(xì)胞更新緩慢、前列腺素、表皮生長因子等生成減少，引起黏膜屏障保護(hù)功能下降，供血減少，致胃十二指腸黏膜侵襲因素與黏膜自身防御-修復(fù)因素之間失去平衡，增加幽門螺桿菌感染率，幽門螺桿菌〔8〕感染可增加促胃液素和胃酸分泌，增加侵襲性因素，其次隨著抗生素的長期濫用，幽門螺桿菌耐藥率增加，致幽門螺桿菌根除率下降，故消化性潰瘍發(fā)病率、復(fù)發(fā)率增加。(2)結(jié)合地域、生活環(huán)境、民俗習(xí)慣，東北部地區(qū)居民多有飲酒嗜好，而飲酒與賁門黏膜撕裂綜合征〔9〕密切相關(guān)，且該病發(fā)病急，常嘔吐大量鮮紅色血液，就診于上級醫(yī)院數(shù)量較多，同時隨著醫(yī)療水平的提高，提高了此病的確診率。另外，隨著生活水平、衛(wèi)生習(xí)慣、居民定期體檢意識、醫(yī)療水平等方面提高，肝病檢出率、確診率提高，病毒性肝病抗病毒治療的逐漸規(guī)范化、食管胃底曲張靜脈套扎術(shù)、斷流術(shù)成功率增加，內(nèi)鏡技術(shù)普及使肝病患者生存率提高、并發(fā)癥發(fā)生率減少,同時提高了胃癌、賁門癌等腫瘤疾病的診斷率，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂、腫瘤性因素在2010年后明顯降低。

本次資料分析以杜氏病、食管胃底靜脈曲張破裂、消化性潰瘍出血量較大，考慮與上述疾病依次為胃黏膜下恒徑動脈、食管、胃部動脈破裂所致，這些血管管徑較粗、血源豐富，出血兇猛，止血相對困難；門脈高壓性胃病、腫瘤性因素、賁門黏膜撕裂綜合征、糜爛出血性胃炎出血量約400～800 ml，出血治愈率相對較高，本研究與劉學(xué)進(jìn)等〔9〕、楊貴榮等〔10〕研究相似，故賁門黏膜撕裂綜合征雖來勢兇猛，但大部分無明顯周圍循環(huán)衰竭癥狀，但因此病為動脈出血，在內(nèi)科保守及內(nèi)鏡下治療效果不明顯，應(yīng)緊急行外科手術(shù)治療。故對于UGH在明確病因的情況下，對于杜氏病、消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張等UGH病因應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，以免延誤病情。

中年人UGH病因與性別密切相關(guān)，男性發(fā)病率明顯高于女性，與以往文獻(xiàn)報道一致〔1～6〕，考慮中年男性工作壓力大，且由于地理位置、飲食習(xí)慣不同，北方男性多伴有大量飲酒史、喜食腌制食品，長期可損害胃黏膜，增加幽門螺桿菌感染率，同時以上因素亦為賁門黏膜撕裂潛在危險因素，故消化性潰瘍、賁門黏膜撕裂綜合征構(gòu)成了男性UGH主要原因；當(dāng)今肝病(病毒性肝炎)逐漸年輕化、治愈率較低，同時肝病早期臨床表現(xiàn)不典型，容易忽視，很多患者就診時已處于肝硬化晚期，而肝硬化晚期常伴有門脈高壓癥進(jìn)而導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張，使此因素成為了UGH的重要病因。

長期吸煙、飲酒，既往曾有胃病、肝病、高血壓、糖尿病、冠心病等疾病均加大消化道出血風(fēng)險。(1)乙醇有親酯性和溶脂功能,高濃度乙醇可直接破壞胃黏膜屏障，導(dǎo)致十二指腸液返流入胃腔，其中膽汁及各種胰酶，共同參與胃黏膜屏障破壞。香煙中的尼古丁可使胃壁肌肉松弛，引起膽汁、胰液等反流，刺激胃黏膜，引起胃黏膜損傷。(2)肝臟為凝血因子合成主要臟器，肝病患者多伴有凝血因子缺乏，機(jī)體凝血功能異常，其次肝硬化常伴有胃腸道黏膜淤血，腸道菌群紊亂、屏障功能減弱，幽門螺桿菌定植增加，加大出血風(fēng)險。(3)未經(jīng)控制的高血壓可大大加大UGH風(fēng)險，國外文獻(xiàn)報道〔11〕高血壓腦出血通過神經(jīng)內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)的相互作用使胃、十二指腸黏膜完整的攻擊因子和保護(hù)因子之間的平衡破壞。

綜上,中年人UGH病因繁多，了解掌握疾病的致病原因、對于各發(fā)病因素出血量的準(zhǔn)確估計，對UGH診斷將提供有利幫助，并有效指導(dǎo)臨床工作。

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