許雪華 黎愛金 吳怡卿 梁淑云 王飛紅 李順芳

(佛山市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 佛山 528000)

臨床治療中未建立人工氣道的危重老年患者，常因痰液或嘔吐物堵塞氣道使病情加重。目前臨床主要采用常規(guī)導管吸痰法〔1〕，但該吸痰法常因咽喉部阻力，不能將吸痰管順利插人下呼吸道或盤曲于口腔，此時吸引只能清除口、鼻腔內(nèi)分泌物，同時反復插管更增加了呼吸道黏膜的損傷，破壞呼吸道黏膜屏障，加之老年患者機體抵抗力降低，感染發(fā)生率較高〔2〕。本文擬探索一種更簡便、更有效的適用于老年危重患者的吸痰方法，提高過聲門的插管成功率、 提高吸痰效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月1日至2012年12月31日在神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科住院120例因無力咳出黏稠痰液、意識不清或排痰困難需要機械吸痰患者，年齡55～92(平均72.3)歲；男67例,女53例,其中腦出血9例，腦梗死39例，慢阻肺32例,其他老年病例40例。兩組年齡、性別、病情差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組性別、年齡、病種構(gòu)成情況比較(n=60)

1.2病例選擇 采用RCT方法，將120例患者隨機分為試驗組(60例)和對照組(60例)。

納入標準：①年齡>18歲；②符合使用機械吸痰范圍：意識不清或分泌物黏稠無力咳出；咳嗽反射減弱或消失，排痰困難者；③無呼吸抑制或嚴重呼吸衰竭；④無氣管插管或氣管切開。排除標準：①有嚴重呼吸抑制或呼吸衰竭需緊急行人工氣道者；②有咽喉反射過敏、咽喉水腫、支氣管痙攣、上呼吸道阻塞者；③其他原因不能經(jīng)口放置喉鏡者；④研究人員認為其他原因不適合臨床試驗者。

1.3治療方法 基礎(chǔ)治療：兩組患者根據(jù)病情采取基礎(chǔ)治療，包括監(jiān)測生命體征、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、根據(jù)藥敏選擇敏感抗生素等。兩組均采用統(tǒng)一的吸痰管、吸痰時機、吸痰裝置。

對照組：基礎(chǔ)治療+常規(guī)吸痰法。常規(guī)吸痰法：按基礎(chǔ)護理教材中常規(guī)吸痰法，先連接吸痰管，再吸少量生理鹽水，用血管鉗(鑷子)夾住吸痰管，先吸盡口腔、鼻咽部痰液，再將吸痰管阻斷負壓，經(jīng)鼻腔或口腔插人咽喉部、氣管處。邊吸邊退出吸痰管，每次吸痰時間<15 s。

試驗組：基礎(chǔ)治療+聲門下吸痰法。聲門下吸痰法：首先對于神志清楚的病人做好心理指導，取得配合；協(xié)助患者取仰臥頭后仰位，肩部墊小枕，操作者戴無菌手套，手持吸痰管，經(jīng)口腔插入直接喉鏡，將口鼻咽腔內(nèi)分泌物吸干，用喉鏡挑起會厭，窺見聲門，在吸氣相將無菌吸痰管插過聲門進入氣管入口，盡量插深，插管長度約20～25 cm，用手固定吸痰管，打開負壓，捻轉(zhuǎn)吸痰管，吸出痰液。氣管內(nèi)吸痰過程不超過15 s。

1.4觀察指標 一般項目：包括姓名、性別、年齡、基礎(chǔ)生命體征、病情、既往史、治療用藥等。結(jié)局指標：一次插管過聲門進入氣管的成功率(簡稱一次插管成功率)；吸痰前后5 min血氧飽和度；每天吸痰次數(shù)，觀察周期為5 d。

2 結(jié) 果

2.1兩組一次插管成功率、平均每天吸痰次數(shù)比較 試驗組患者一次插管成功率(90%)明顯高于對照組(55%)(P<0.01)，試驗組患者每天吸痰次數(shù)〔(3.2±0.8)次〕明顯少于對照組〔(6.7±1.1)次〕(P<0.01)。

2.2兩組患者吸痰前后5 min血氧飽和度對比 兩組患者吸痰后5 min血氧飽和度與吸痰前相比均明顯提高，且試驗組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 吸痰前后5 min血氧飽和度比較

2.3患者家屬對吸痰的理解接受程度 兩組患者家屬在吸痰第3天時接受程度無統(tǒng)計學差異(48 vs 49例)(P>0.05)；第5天時試驗組患者家屬接受程度(55例)明顯好于對照組(36例)(P<0.01)。

3 討 論

吸痰技術(shù)是指經(jīng)口、鼻或人工氣道將呼吸道分泌物吸出，改善因痰液淤滯造成的缺氧、窒息、感染加重等病情，以保持呼吸道通暢的一種治療技術(shù)。對于非人工氣道患者，臨床可通過纖維支氣管鏡下吸痰以達到清除痰液的目的，但其操作復雜且價格較昂貴而不能得到普及。目前臨床主要的吸痰方法是盲吸法，把吸痰管順著口或鼻腔插進咽喉部，此法常因咽喉部阻力，不能將吸痰管順利插入下呼吸道或盤曲于口腔，此時吸引只能清除口、鼻腔內(nèi)分泌物。有研究報道顯示〔3〕，直接喉鏡吸痰法發(fā)生肺部感染例數(shù)明顯低于盲吸法，也遲于盲吸法發(fā)生院內(nèi)肺部感染的時間，而且需氣管切開例數(shù)也遠低于盲吸法組；需氣管切開例數(shù)也遠低于盲吸法組。表明一次插管成功率可減少黏膜損傷，減少并發(fā)癥。

目前對非人工氣道患者吸痰方法沒有統(tǒng)一的觀點，臨床上經(jīng)常應(yīng)用常規(guī)導管吸痰法，這種方法雖然方便但往往效果不佳〔4〕。相關(guān)研究顯示〔5〕，常規(guī)導管吸痰法吸痰管只到達咽喉部，成功插入氣管有效吸痰率為25%～47.5%，經(jīng)口咽通氣道吸痰法效果較好。本次研究顯示，與對照組相比試驗組患者每日吸痰次數(shù)明顯減少，血氧飽和度明顯提升。其原因為：用口咽通氣道吸痰法，由于是盲吸，無法看清咽喉痰液滯留的方位，導致吸引部位不準確、氣管內(nèi)痰液也難以有效清除。聲門下吸痰術(shù)要求吸痰管通過聲門作為吸痰首要條件，患者取頭后仰位，肩下墊小枕，盡量使口鼻、咽喉、氣道三點在一直線上，將吸痰管從鼻腔或口腔插入，通過喉頭及聲門，在氣管口或進入氣管內(nèi)吸痰。由于氣管受到直接刺激，加強了咳嗽反射，更易將深部痰液咯致大氣管再吸出，痰液徹底排除。

吸痰是臨床工作中常用的護理操作之一，它的正確、安全與否是呼吸道管理的關(guān)鍵，也是影響患者預后的重要因素〔6〕。但由于醫(yī)療條件的差別、吸痰技術(shù)的不足，吸痰效果不甚理想，并發(fā)癥也較多，給患者帶來很大的痛苦，家屬也不樂意接受，因此，如何給予患者及時、安全、有效的吸痰，減少對患者的刺激和損傷，也是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該要面對的課題。

綜上所述，對于非人工氣道老年患者，聲門下吸痰方法應(yīng)用簡便，是改善預后的重要措施，可有效清除非人工氣道患者呼吸道分泌物、減少盲吸不準確性和造成的氣道損傷。同時，也可免除氣管插管和氣管切開造成的痛苦，對提高吸痰效果、減少建立人工氣道概率、降低病人痛苦、避免由于人工氣道建立帶來的感染、縮短疾病病程、降低醫(yī)療費用等方面的影響將具有重要的臨床意義。

4 參考文獻

1胡 靜,鄧輝勝.吸痰技術(shù)在老年患者中的應(yīng)用〔J〕.中國老年學雜志,2010;30(13):1906-8.

2張冬梅. 經(jīng)口咽通氣管吸痰在神經(jīng)內(nèi)科重癥昏迷并肺部感染患者中應(yīng)用療效觀察〔J〕.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009;12(20):57-8.

3遲紅麗,林淑梅,翟旭杰,等.人工鼻聯(lián)合密閉式吸痰管預防呼吸機相關(guān)性肺炎的療效〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(18):4629-31.

4姜景波,曲 斌.先天性心臟病患兒術(shù)后經(jīng)鼻行氣管內(nèi)吸痰的護理〔J〕.護理學報，2011；18(23):59-60.

5黃世英,李連娣,朱文平,等.重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后有效吸痰的時機和方法〔J〕.廣東醫(yī)學,2013;34(8):1308-9.

6夏 瑩,甄 文,徐紹蓮,等.可沖洗氣管套管聯(lián)合間斷聲門下滯留物吸引的臨床觀察與應(yīng)用成本分析〔J〕.中國基層醫(yī)藥,2012;19(19):2940-1.