張 潔 楊炳昂 鐘文津 王 超 唐海霞 莫澤來

(海南省人民醫(yī)院超聲科，海南 ?？?570311)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的病理特征以關(guān)節(jié)滑膜炎為主，逐漸可累及富含結(jié)締組織的心血管系統(tǒng)、肺、骨組織等部位，研究顯示心血管系統(tǒng)疾病占RA患者最終死亡原因的42%，主要包括心臟瓣膜損害、心肌病、冠脈血管炎、傳導(dǎo)障礙等〔1〕。研究顯示RA患者因心血管事件死亡中，2/3者為右心室衰竭〔2〕。本文探討超聲心動圖在老年女性繼發(fā)肺動脈高壓(PAH)的RA患者右心室功能檢測中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2011年10月至2013年10月70例確診RA的老年女性患者。均符合1987年美國類風(fēng)濕協(xié)會的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：①至少6 w 3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫；②至少6 w每天晨僵持續(xù)至少1 h；③至少6 w對稱性關(guān)節(jié)腫；④至少6 w腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫；⑤手X線片改變；⑥皮下結(jié)節(jié)；⑦類風(fēng)濕因子滴度>1∶20〔3〕。PAH診斷則采取2009年歐洲心臟病協(xié)會診斷指南標(biāo)準(zhǔn)：通過三尖瓣反流峰值，估測肺動脈收縮壓大于36 mmHg〔4〕。排除患有心肌梗死、慢性阻塞性肺病(COPD)、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病患者。其中PAH者36例，年齡61～78歲，平均(67.5±2.7)歲；無PAH者34例，年齡60～79歲，平均(68.1±2.5)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2超聲檢測方法 采用美國GE公司VE9超聲心動圖儀器，探頭頻率為3.5 MHz，軟件為DTI軟件，測量3個(gè)心動周期數(shù)據(jù)后取平均值。①采用二維超聲，測量右室游離壁舒張末厚度(RVDT)、右室舒張末橫徑(RVDD)、右室收縮末期面積(RVESA)和右室舒張末期面積(RVEDA)，計(jì)算右室面積變化率(RVFAC)，RVFAC=(RVEDA-RVESA)/RVEDA×100%。②采取M型超聲，在心尖四腔心切面上測量三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)，即舒張期到收縮期三尖瓣環(huán)位移的差值。③主肺動脈內(nèi)徑(MPA)、收縮期最大頻移(MFS)和血流加速時(shí)間(AT)、肺動脈瓣收縮期血流頻譜在胸骨旁大動脈短軸切面測量并記錄，同時(shí)計(jì)算肺動脈僵硬度(PAS)，PAS =MFS/AT。④測量并計(jì)算三尖瓣舒張期血流峰值流速早期血流峰值(E)/晚期血流峰值(A)比值。⑤在心尖四腔心切面下采取DTI模式，通過三尖瓣前葉瓣環(huán)處組織運(yùn)動頻譜曲線，測量舒張?jiān)缙?、晚期峰值速?Em、Am)，計(jì)算Em/Am比值、測量收縮期峰值速度(Sm)，測量Am波終止期至下一個(gè)Em波起始的間期(a)和收縮期Sm波的間期(b)，b代表右室射血時(shí)間(ET)，a-b代表右室肌等容收縮時(shí)間和等容舒張時(shí)間之和(ICT+IRT)，右室Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET =(a-b)/b。⑥肺動脈收縮壓(SPAP)通過三尖瓣收縮期反流峰值估測，SPAP=4Vmax2+右房壓。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組普通超聲及多普勒超聲測量各項(xiàng)指標(biāo)均有差異(P均<0.001)。見表1和表2。

表1 兩組普通超聲測量值比較

表2 兩組組織多普勒超聲測量值比較

3 討 論

研究認(rèn)為，RA患者的肺小動脈可能因血管炎產(chǎn)生“肺內(nèi)雷諾現(xiàn)象”，進(jìn)而僵硬度顯著增高〔5〕。同時(shí)RA在患者體內(nèi)長期的炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致心肌壁呈現(xiàn)局灶性或彌漫性僵硬度增大，導(dǎo)致左室順應(yīng)性下降，左房充盈代償性上升，左房增大后，肺靜脈血流增加，進(jìn)而累及肺動脈，產(chǎn)生PAH〔6〕。

當(dāng)肺動脈壓力持續(xù)升高時(shí)，致使右心室后負(fù)荷不斷增加，右心室順應(yīng)性顯著下降，右心室心肌細(xì)胞形態(tài)改變，右心室擴(kuò)張和離心性肥厚，間質(zhì)纖維和血管周圍纖維增生，最終產(chǎn)生右心室重構(gòu)與右心功能不全〔7〕。

TAPSE及Sm 均已證實(shí)是評價(jià)右室收縮功能的有效指標(biāo)。由于三尖瓣環(huán)在右室做等容收縮時(shí)，由乳頭肌牽拉從基底部向心尖運(yùn)動，故TAPSE和右室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)密切相關(guān)，在PAH時(shí)因心肌收縮功能損傷，基底部向心尖的運(yùn)動減弱，TAPSE及Sm隨之減小，當(dāng)TAPSE<15 mm時(shí)，可判斷右心室功能異?！?〕。本文說明PAH患者右室收縮功能因右心擴(kuò)大和右室壁增厚而明顯受損。

RVFAC通過在心尖四腔心切面上分別測量收縮末期和舒張末期面積獲得，較RVEF避免右心室粗大的腱索和肌小梁影響測量準(zhǔn)確度〔9〕。

三尖瓣舒張期血流峰值流速E/A比值在心尖四腔心切面測量三尖瓣血流E峰和A峰獲得，在右心室舒張功能下降時(shí)，兩者比值小于1；當(dāng)右心室因順應(yīng)性下降導(dǎo)致右心房排血受阻時(shí)，A峰值下降；當(dāng)右心房壓力因長期右室充盈異常而升高時(shí)，A峰值升高〔10〕。

本文說明右心功能在持續(xù)右室壓力負(fù)荷增加時(shí)受損，導(dǎo)致Tei指數(shù)顯著升高〔11〕。研究顯示Tei指數(shù)每增加0.1，PAH患者的死亡危險(xiǎn)性增加1～3倍，說明Tei指數(shù)對于PAH患者預(yù)后有較好的預(yù)見性，但該指數(shù)對于單純收縮功能或舒張功能受損的患者缺乏評價(jià)準(zhǔn)確率，需要進(jìn)一步研究證實(shí)〔12〕。

綜上所述，患有RA的老年女性PAH患者，右心室收縮及舒張功能均有顯著下降，超聲心動圖對于右心室形態(tài)、結(jié)構(gòu)、心室壁運(yùn)動情況及血流檢測及多參數(shù)評價(jià)可以綜合評價(jià)右心室功能，具有準(zhǔn)確、無創(chuàng)、成本低廉的特點(diǎn)。

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