張國華 王玉凱 曾桄?zhèn)?杜 樸 章成國

(佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣東 佛山 528000)

越來越多的證據(jù)支持DM不但與缺血性腦卒中的發(fā)生有關(guān)聯(lián)，而且與其復(fù)發(fā)也密切相關(guān)〔1〕。大量研究證實(shí)，DM腦卒中患者腎臟血管會發(fā)生病變，使得尿蛋白排泄的增加，早期會出現(xiàn)微量蛋白尿(MAU)，其意義不僅在于評估腎臟損害程度，還在于評估動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是心腦血管病變的早期重要標(biāo)志〔2,3〕。在尿蛋白定量的指標(biāo)中，點(diǎn)時(shí)間尿蛋白與尿肌酐比值(Pro/Cr)已越來越受重視，其不但能準(zhǔn)確替代24 h尿蛋白定量以監(jiān)測患者尿蛋白排出情況，而且還不受水化影響，易被廣大患者所接受〔4〕。本研究旨在通過對首次發(fā)生腦卒中的DM大動(dòng)脈粥樣硬化型(LAA)腦梗死患者的Pro/Cr情況進(jìn)行分析，了解其尿蛋白排泄情況，從而評估MAU是否是這部分患者腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并進(jìn)一步揭示Pro/Cr在DM LAA患者二級預(yù)防中的作用。

1 資料和方法

1.1一般資料 連續(xù)性入選2010年3月至2011年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科收住院的176例藥物治療急性缺血性腦卒中試驗(yàn)(TOAST)分型為LAA的DM首發(fā)缺血性腦卒中患者為研究對象，有22例患者因部分資料收集不全或隨訪脫失而被剔除，對余154例患者進(jìn)行分析，其中男100例，女54例，年齡43～91〔平均(68.0±11.4)〕歲。所有患者均為起病1 w以內(nèi)，診斷均符合《2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南》中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2006年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。入院1 w內(nèi)采集全部患者的年齡、性別、吸煙史、既往高血壓、糖尿病及缺血性心臟病史，并檢測血壓、肝腎功能、血脂〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白( LDL-C) 、高密度脂蛋白( HDL-C)等〕、糖化血紅蛋白(HbA1c)、同型半胱氨酸(Hcy)以及晨尿Pro/Cr(mg/g)等項(xiàng)目，了解患者降壓、降脂、降糖及抗栓等治療情況。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病入院時(shí)間在1 w以內(nèi)的DM首發(fā)LAA患者；并需排除以下患者：(1)腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)明顯肝腎功能不全或心功能不全；(3)近期有外科手術(shù)和外傷史；(4)近期有嚴(yán)重感染。納入的缺血性腦血管病危險(xiǎn)因素包括：吸煙、冠心病、高血壓、脂代謝紊亂、Hcy、HbA1c及Pro/Cr。

1.3方法 尿微量蛋白(mALB)具體定義為尿白蛋白排泄率達(dá)到30～300 mg/d，或一次性Pro/Cr達(dá)到20～300 mg/g。若低于最小閾值則為尿蛋白正常，大于最大閾值則為大量蛋白尿。根據(jù)患者Pro/Cr情況，將Pro/Cr<20 mg/g的68例患者分入正常尿蛋白(NUP)組，而Pro/Cr在20～300 mg/g之間的82例患者分入MAU組，有4例患者Pro/Cr>300 mg/g，屬于大量蛋白尿，因例數(shù)太少不納入分析。判斷組間患者性別、年齡、既往史及危險(xiǎn)因素的差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者有否可比性。然后分別在6個(gè)月、1、2年三個(gè)時(shí)點(diǎn)對所有患者進(jìn)行隨訪，調(diào)查患者是否發(fā)生缺血性腦卒中復(fù)發(fā)，以腦卒中復(fù)發(fā)為終點(diǎn)事件。復(fù)發(fā)性腦卒中的判斷標(biāo)準(zhǔn)為首次腦卒中后，原有癥狀痊愈或有好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)新的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征或原有癥狀加重，頭部CT或MRI檢查證實(shí)有新的責(zé)任病灶或原有病灶擴(kuò)大〔5〕。最后，在3個(gè)時(shí)點(diǎn)分別對兩組患者的缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較及分析，明確復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并對DM LAA型腦卒中復(fù)發(fā)患者與非復(fù)發(fā)患者Pro/Cr的水平進(jìn)行比較及分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料及危險(xiǎn)因素比較 兩組性別、年齡、吸煙、冠心病、高血壓及Hcy比較均無顯著性差異(P<0.05)；兩組脂代謝紊亂及HbA1c比較均有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

表1 NUP組及MAU組臨床資料及危險(xiǎn)因素比較〔n(%)〕

2.2兩組缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率的比較 MAU組腦卒中復(fù)發(fā)的患者大部分集中在首次發(fā)病后0.5～1年；在6個(gè)月時(shí)，NUP組為5.9%(4例)，而MAU組為12.2%(10例)，兩者比較無顯著差異(P>0.05)；在1年時(shí)，NUP組的復(fù)發(fā)率為14.7%(10例)，MAU組為39.0%(32例)，兩者比較差異顯著(P<0.05)；在2年時(shí)，NUP組為23.5%(16例)，而MAU組的復(fù)發(fā)率為51.2%(42例)，兩者比較差異顯著(P<0.05)。

2.3DM患者缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 以缺血性腦卒中復(fù)發(fā)為因變量，對吸煙、冠心病、高血壓、脂代謝紊亂、Hcy、HbA1c及Pro/Cr等危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果表明，對于DM首發(fā)腦卒中患者來說，高血壓(P=0.001)、HbA1c(P=0.035)以及MAU(P=0.004)是其缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 DM患者缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.4DM腦卒中復(fù)發(fā)患者與非復(fù)發(fā)患者Pro/Cr的比較 本研究中，DM腦卒中復(fù)發(fā)患者58例，其Pro/Cr為(72.7±81.7)mg/g，而DM腦卒中非復(fù)發(fā)者92例，Pro/Cr為(33.9±47.1)mg/g，兩者比較差異顯著(P<0.05)。

3 討 論

在我國乃至世界范圍內(nèi)，DM及腦卒中(特別是缺血性腦卒中)患者的數(shù)量每年都以驚人的速度遞增。越來越多證據(jù)表明，DM是缺血性腦卒中發(fā)生及復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與長期高血糖會導(dǎo)致顱內(nèi)外微血管及大中血管的病變有關(guān)〔6〕。因此，DM患者在腦血管出現(xiàn)病變的同時(shí)，腎臟血管也往往不可避免地受到牽連，引起腎動(dòng)脈硬化及腎小球硬化，造成腎小球?yàn)V過膜損害及尿mALB排泄增多，最終出現(xiàn)MAU。有研究提示，MAU既是DM腎損傷的早期征象，也是全身內(nèi)皮細(xì)胞功能受損的標(biāo)志之一，易促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生，并與頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展有關(guān)〔7〕。此外還有報(bào)道〔7〕提出，在DM與MAU的相互作用下，可進(jìn)一步促進(jìn)DM大血管并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見，MAU在DM LAA型腦卒中患者的發(fā)病過程中起到重要作用。而其是否也同樣影響到這部分患者的腦卒中復(fù)發(fā)，目前國內(nèi)外還沒有明確定論。

在以往很長一段時(shí)間內(nèi)，24 h尿蛋白定量是診斷MAU的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著點(diǎn)時(shí)間Pro/Cr檢測方法的出現(xiàn)，由于其校正了因?yàn)槊撍纫鸬哪蛞簼舛茸兓?，且大大簡化?biāo)本收集的流程，成為診斷MAU的另一可行方法〔8〕。目前已有大量研究證實(shí)，點(diǎn)時(shí)間Pro/Cr檢測可替代24 h尿蛋白定量，且在定義中明確指出，MAU是指點(diǎn)時(shí)間Pro/Cr達(dá)到20～300 mg/g。本研究進(jìn)一步闡明DM LAA型卒中患者一旦出現(xiàn)MAU，其2年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)概率將大大提高，而風(fēng)險(xiǎn)最大的時(shí)期是首次腦卒中后0.5～1年期間。

本研究結(jié)果提示，對于DM首發(fā)LAA型腦卒中患者來說，高血壓、HbA1c以及MAU是其腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明在這類患者腦卒中復(fù)發(fā)的過程中，血壓、血糖及MAU起到至關(guān)重要的作用；此外，復(fù)發(fā)患者的Pro/Cr值均普遍高于非復(fù)發(fā)患者，進(jìn)一步證實(shí)在這部分人群當(dāng)中尿蛋白排泄越多，其LAA型腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大，而作為尿蛋白定量標(biāo)準(zhǔn)的Pro/Cr值在臨床上則具有更深遠(yuǎn)的應(yīng)用價(jià)值，可直觀地反映出其危險(xiǎn)程度。

綜上，對于DM LAA型腦卒中患者除了需定期監(jiān)測及控制血壓、HbA1c等指標(biāo)外，還需定期監(jiān)測及控制Pro/Cr值，盡量將其控制在正常范圍內(nèi)以避免MAU對患者全身血管造成的嚴(yán)重影響，減少其腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有效地做好腦卒中二級預(yù)防。

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