潘成年

(義烏復(fù)元醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 義烏 322000)

顱內(nèi)血腫抽吸微創(chuàng)引流術(shù)具有高效、創(chuàng)口小、簡單易操作等優(yōu)點(diǎn)，能抑制高血壓性腦出血后血腫增大，促進(jìn)患肢恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，降低死亡率；但高血壓性腦出血微創(chuàng)引流術(shù)后仍有部分病患血腫增大情況未得到顯著改善，導(dǎo)致再出血的發(fā)生〔1〕。本文旨在探討微創(chuàng)引流術(shù)后再出血發(fā)生的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2002年1月至2012年1月間在我院行微創(chuàng)引流術(shù)的435例高血壓性腦出血患者。微創(chuàng)引流術(shù)后再出血的判定依據(jù)為：術(shù)后CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)血腫體積>(血腫排出量+殘存量)。微創(chuàng)引流術(shù)后發(fā)生再出血的患者42例，其中男26例，女16例；年齡33～84歲，平均(58.32±14.29)歲；出血部位在皮層者5例，位于基底節(jié)者37例；出血量為30～142 ml。未發(fā)生再出血的患者393例，其中男243例，女150例；年齡32～82歲，平均(57.78±15.06)歲；出血部位在皮層者47例，位于基底節(jié)者346例；出血量為31～131 ml。均符合全國第四屆腦血管病會議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，排除因腦血管形態(tài)異?；騽?dòng)脈瘤而導(dǎo)致的自發(fā)性腦出血及存在凝血障礙者、引流術(shù)前存在臟器功能嚴(yán)重不全者。

1.2治療方法 患者術(shù)前均行顱腦降壓、止血和應(yīng)激性潰瘍預(yù)防等常規(guī)治療。首先應(yīng)用頭顱CT掃描，確定最靠近血腫的錐顱為穿刺位置。局麻下選取長度適當(dāng)?shù)拇┐提槾┐?，?dāng)穿刺針到達(dá)血腫中心位置后退出鉆芯，將內(nèi)徑為3 mm的穿刺針固定于顱骨處，置引流管行血腫積血抽吸3～7 d。引流期間每天均定時(shí)應(yīng)用沖洗液沖洗血腫，夾管保留2 h后放出沖洗液，2次/d。沖洗液配制方法為：將2萬U尿激酶溶于60 ml低溫(6℃～8℃)生理鹽水中。引流結(jié)束時(shí)間判定方法為：CT復(fù)查出血停止或不再有引流物流出時(shí)方可移除引流管。引流期間觀察記錄患者引流液性狀、顏色、排出量及溫度變化。

1.3觀察內(nèi)容 包括年齡、性別、出血部位、原發(fā)出血量、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、手術(shù)時(shí)機(jī)、首次抽吸量、手術(shù)穿刺定位準(zhǔn)確性、術(shù)后躁動(dòng)、抽吸負(fù)壓、術(shù)后血壓控制、反復(fù)穿刺發(fā)生與否、拔針時(shí)是否左右擺動(dòng)、拔針時(shí)間、血腫排空速度和引流期間強(qiáng)烈噴嚏、劇烈咳嗽、惡心嘔吐、憋尿、用力排便等癥狀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和Spearman等級相關(guān)分析、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 見表1。兩組手術(shù)時(shí)機(jī)、首次抽吸量、手術(shù)穿刺定位、術(shù)后躁動(dòng)、抽吸負(fù)壓過大、術(shù)后血壓控制不理想、術(shù)中反復(fù)穿刺、拔針時(shí)左右擺動(dòng)或拔針過早、血腫排空速度過快、強(qiáng)烈噴嚏、劇烈咳嗽、惡心嘔吐、膀胱過分充盈及用力排便有顯著性差異(P<0.05)。

表1 兩組相關(guān)因素比較〔n(%)〕

2.2各相關(guān)因素與微創(chuàng)引流術(shù)后再出血的相關(guān)性分析 手術(shù)時(shí)機(jī)、首次抽吸量、術(shù)后血壓控制狀況、患者術(shù)后情緒狀態(tài)、手術(shù)穿刺定位準(zhǔn)確性與術(shù)后再出血的發(fā)生呈現(xiàn)正相關(guān)(P<0.05)；抽吸負(fù)壓過大、術(shù)中反復(fù)穿刺、強(qiáng)烈噴嚏、膀胱過分充盈與術(shù)后再出血的發(fā)生呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 各相關(guān)因素與微創(chuàng)引流術(shù)后再出血的Spearman等級相關(guān)分析

2.3微創(chuàng)引流術(shù)后再出血相關(guān)因素的Logistic多因素分析 見表3。將高血壓性腦出血患者微創(chuàng)引流術(shù)后再出血作為因變量，將手術(shù)時(shí)機(jī)、首次抽吸量、術(shù)后血壓控制狀況、患者術(shù)后情緒狀態(tài)、手術(shù)穿刺定位準(zhǔn)確性、抽吸負(fù)壓過大、術(shù)中反復(fù)穿刺、強(qiáng)烈噴嚏、膀胱過分充盈等因素作為自變量，以0.05作為入選變量和剔除變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，結(jié)果手術(shù)時(shí)機(jī)、首次抽吸量、術(shù)后血壓控制狀況、患者術(shù)后情緒狀態(tài)、手術(shù)穿刺定位準(zhǔn)確性進(jìn)入回歸方程。

表3 高血壓性腦出血患者微創(chuàng)引流術(shù)后再出血相關(guān)因素的Logistic多因素分析

3 討 論

研究認(rèn)為選擇在超早期行引流術(shù)可以盡早消除血腫的占位副效應(yīng)，明顯改善腦水腫狀況，減弱細(xì)胞毒性對大腦和神經(jīng)功能的損害〔3〕。多數(shù)文獻(xiàn)研究證實(shí)，超早期的引流術(shù)雖可盡早止血，但血腫的不牢固性極易導(dǎo)致再出血或繼續(xù)出血的發(fā)生〔4〕。本研究也證實(shí)了這點(diǎn)，原因可能是因?yàn)槌缙诘囊餍g(shù)雖能保護(hù)神經(jīng)功能，但此種減輕損害的獲益遠(yuǎn)不及誘導(dǎo)再出血發(fā)生的可能性大。

研究指出高血壓性腦出血患者微創(chuàng)引流術(shù)首次抽吸量不宜過高，抽吸同時(shí)還應(yīng)控制抽吸負(fù)壓和血腫排空速度〔5〕。這是因?yàn)檫^大抽吸負(fù)壓和過快排空速度很可能導(dǎo)致血腫腔里的壓力在極短時(shí)間內(nèi)快速下降，繼發(fā)再出血。

針對高血壓性腦出血患者，行微創(chuàng)引流術(shù)時(shí)一定要監(jiān)控術(shù)后血壓，避免術(shù)后血壓波動(dòng)過大，保證術(shù)后血壓平穩(wěn)〔6〕?；颊咝g(shù)后的情緒狀況與再出血的發(fā)生率相關(guān)〔7〕。行微創(chuàng)引流術(shù)后要注意控制高血壓性腦出血患者的情緒狀態(tài)，避免激動(dòng)、緊張等狀況發(fā)生。穿刺定位不準(zhǔn)確不僅不能達(dá)到有效消除血腫的治療目的，還極有可能破壞顱內(nèi)的微小血管，導(dǎo)致繼發(fā)性的針道創(chuàng)傷〔8〕。穿刺定位的準(zhǔn)確性需要操作者術(shù)前精心準(zhǔn)備，另外CT的引導(dǎo)也很必要。

4 參考文獻(xiàn)

1羅克斌.高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009；16(13)：45-6.

2全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中病人臨床功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996；29(6)：381-3.

3劉 丹，馬 俊.高血壓腦出血徽創(chuàng)治療中再出血原因探討及預(yù)防措施〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2008；28(2)：101.

4金龍男，金泰光，金成哲，等.高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血的原因分析〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009；6(34)：67-8.

5王彩平.高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血的原因及預(yù)防〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2011；14(33)：3855-6.

6郭 昊.微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血98例臨床分析〔J〕.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010；13(3)：422.

7馮鐵橋.高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺治療42例療效觀察〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2010；21(1)：65.

8金泰光，李永日，李國天.高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血臨床治療〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010；5(36)：104-5.