張瑩瑩 呂曉紅 丁 會

(吉林大學第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130021)

慢性肺源性心臟病簡稱肺心病，急性加重期主要是由呼吸道細菌感染導致。降鈣素原(PCT)是特定的系統(tǒng)性細菌感染的標記物，有研究顯示PCT是快速診斷肺心病急性加重期下呼吸道細菌感染的一項指標，可用于判斷病情嚴重程度和評估預(yù)后〔1〕。腦鈉肽又名B型利鈉肽(BNP)，具有利鈉、利尿、舒張血管、降低血壓、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與抗利尿激素等作用，在心血管疾病的發(fā)生發(fā)展中有著重要作用〔2,3〕,常被用來作為評價療效和判定預(yù)后的指標。

1 材料與方法

1.1對象 2013年3～8月在我院呼吸科門診就診的慢性肺源性心臟病心力衰竭急性加重期患者66例，男45例，女21例，年齡61～80〔平均(67±9)〕歲，診斷均符合2007年制定的《慢性肺源性心臟病診斷標準》。心功能分級按照美國紐約心臟病學會制定的分級方案。排除標準：①急、慢性左心功能不全；②急性冠脈綜合征、急性肺栓塞；③肝、腎功能不全；④未按研究方案完成者。所有患者經(jīng)抗炎、止咳、化痰、解痙、持續(xù)低流量吸氧、營養(yǎng)支持以及強心、利尿等改善心臟功能治療約2～4 w，緩解期為心力衰竭急性加重期患者病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定2 w后。正常對照組為40例健康體檢者，除外高血壓、嚴重肝、腎、腦等疾病，男21例，女19例；年齡63～85〔平均(69.73±10.68)〕歲。兩組患者年齡、性別、吸煙習慣、體重指數(shù)(BMI)、臨床癥狀等比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2方法 在治療前對入選的慢性肺心病心力衰竭急性加重期患者進行誘導痰細菌定量培養(yǎng)、血清PCT、BNP測定，然后觀察患者癥狀變化，在咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀穩(wěn)定或消失達2 w后即達緩解期時(同時要求抗生素停用達2 w后)再次誘導痰細菌定量培養(yǎng)、測定血清PCT、BNP作為自身對照。以痰中的呼吸道潛在病原菌(PPM)濃度≥107CFU/ml作為診斷慢性肺心病急性加重期細菌感染的標準，根據(jù)這一標準，將慢性肺心病急性加重期患者分為有細菌感染組(細菌組)、無細菌感染組(非細菌組)，其中細菌、非細菌組中分別按照心功能分級Ⅰ級分為細菌1、非細菌1組，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分為細菌2、非細菌2組兩個亞組。

1.2.1誘導痰的采集與處理 采用超聲霧化吸入4.5%氯化鈉的方法進行痰液的誘導。留痰后，挑取痰膿性部分涂片做革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野、多核白細胞>25個/低倍視野，或二者比例<1∶2.5)。

1.2.2細菌定量培養(yǎng) 標本在2 h內(nèi)送檢。細菌定量培養(yǎng)參考Pye等〔4〕的方法。

1.2.3血清PCT、BNP水平檢測 采靜脈血3 ml，1 200 r/min離心10 min，分離血清并置于-20℃冰箱中保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清PCT、BNP含量。

2 結(jié) 果

2.1患者的一般資料 細菌組患者痰涂片革蘭染色找到細菌的百分率為72%。根據(jù)痰革蘭染色診斷慢性肺心病急性加重期細菌感染的靈敏度為73.3%，特異度為59.9%，陽性預(yù)測值為46.2%、陰性預(yù)測值為80.6%。

2.2痰細菌學結(jié)果 66例患者在急性加重期時，31例(47%)痰培養(yǎng)出PPM，其中22例(33%)痰中PPM濃度≥107CFU/ml。穩(wěn)定期時13例患者的病原菌仍有存留，但細菌濃度〔2.8×106(1.3×106～1.9×107)CFU/ml〕較急性加重期時降低〔7.0×107(4.5×107～7.1×108)CFU/ml〕(Wilcoxon檢驗Z=-2.666，P=0.008)。見表1。

表1 66例患者病原學結(jié)果(n)

2.3細菌組、非細菌組、對照組血清PCT、BNP水平 細菌組急性加重期PCT水平明顯高于非細菌組，說明PCT水平與細菌感染相關(guān)，細菌2與非細菌2組急性發(fā)作期BNP水平均高于細菌1組與非細菌1組，說明BNP水平與心力衰竭程度相關(guān)，細菌2組急性發(fā)作期BNP水平高于非細菌2組，說明伴隨細菌感染時BNP上升更明顯，BNP水平與細菌感染有一定的相關(guān)性。細菌組與非細菌組加重期及穩(wěn)定期PCT、BNP水平均高于正常對照組患者〔(0.09±0.23)μg/L、(21.34±3.22)pg/ml〕。見表2。

表2 各組PCT、BNP水平比較

3 討 論

血清PCT是一種由116個氨基酸組成的糖蛋白，在體內(nèi)外的穩(wěn)定性均良好，體內(nèi)半衰期為25～30 h，在細胞因子網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控中發(fā)揮著重要作用〔5〕。健康人血清中PCT含量極低，大多低于0.1 μg/L,不易被檢測到,在病毒感染和非特異性炎癥時保持低水平，但當體內(nèi)存在炎癥、感染、組織損傷時，大多會在12～18 h上升，表明細菌感染可導致PCT水平升高，可用于細菌及病毒感染的鑒別，同時指導其預(yù)后〔6〕。

BNP是一種主要由心室肌分泌的肽類激素，在心室室壁壓力和張力增加時分泌增加〔7〕，本文中慢性肺心病各期患者血清BNP均高于健康對照組，表明BNP參與了肺心病的慢性病理生理過程；并且血漿BNP水平不單與心力衰竭嚴重程度有關(guān)，同時與細菌感染有一定的相關(guān)性。因此，血清BNP水平變化對診斷慢性肺心病急性加重期、監(jiān)測療效、評價預(yù)后有重要的臨床意義。

通過以上研究說明，老年患者血清PCT水平與細菌感染有關(guān)，細菌感染者伴有心力衰竭時升高更明顯；而BNP水平與心力衰竭嚴重程度有關(guān)，伴有細菌感染時上升更明顯。老年慢性肺源性心臟病心力衰竭急性發(fā)作期患者PCT與BNP水平變化可作為療效評價和判定預(yù)后的指標。

4 參考文獻

1孫學東，鄭世良，徐偉華，等.血清高敏C反應(yīng)蛋白和血清降鈣素原在慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作中的表達及意義〔J〕.臨床合理用藥，2010;3(2):21-2.

2Suzuki M，Hamada M，Yamamoto K，etal.Brain natriuretic peptide a risk for incident hypertensive cardiovascular events〔J〕.Hypertens Res，2002;25(5)：669-73.

3劉希增.楊洪蘭，劉華恩.腦型鈉利尿肽對充血性心力衰竭療效評價的臨床意義〔J〕.山東醫(yī)藥，2007；47(10)：13.

4Pye A,Stockley RA,Hill SL. Simple method for quantifying viable bacterial numbers in sputum〔J〕. J Clin Pathol,1995；48:719-24.

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6徐 寧，毛小琴，撒亞蓮.PCT、CRP在支氣管哮喘合并呼吸道感染中的診斷價值.中國實驗診斷學，2012；16:463-4.

7楊秀玲，劉新建，常 程.心力衰竭患者血漿B型鈉尿肽變化及臨床意義〔J〕.山東醫(yī)藥，2005；45(5)：50-1.