尹宇杰

(天津市職業(yè)病防治院急診科，天津 300011)

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是冠狀動脈的主要疾病之一，其主要的病理生理基礎是血管內皮損傷及冠脈粥樣硬化斑塊破裂活化血小板，促使血小板黏附聚集形成血栓，導致血管完全或不完全閉塞，從而誘發(fā)心臟缺血事件的發(fā)生〔1〕。目前臨床治療ACS的首選方法是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)〔2〕，效果較佳，但患者的心臟并發(fā)癥較多，采用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑可降低術后并發(fā)癥。本研究在PCI術前院前急救中加用替羅非班治療ACS，通過觀察臨床療效，評估GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對ACS患者的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取自2010年1月至2013年1月我院急救中心人員接到急救電話到達現(xiàn)場后診斷為ACS老年患者88例，其中男50例，女38例；年齡60～85〔平均(73.4±2.6)〕歲。患者均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》及《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》的標準〔3,4〕：休息或輕微活動時胸痛反復發(fā)作或原有胸痛癥狀加重；出現(xiàn)典型的ST-T段改變；心肌損害標志物肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平上升。排除標準〔3,4〕：48 h內行過溶栓治療；6個月內行PCI；嚴重肝腎功能不全；有明顯出血傾向；心源性休克、嚴重心功能不全；非冠狀動脈疾病致心絞痛等患者。將88例患者按照數(shù)字表格法隨機分為兩組，每組44例。對照組中男24例，女20例，平均年齡(75.7±2.2)歲；觀察組中男26例，女18例，平均年齡(71.1±2.9)歲。兩組患者的性別、年齡、并發(fā)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法 對照組患者給予鹽酸氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d，以及肝素、硝酸酯類、他汀類等藥物治療，到達醫(yī)院后進入手術室行PCI治療。

觀察組在對照組基礎上術前加用鹽酸替羅非班負荷量10 μg/kg在3 min內靜脈推注完畢，行PCI治療，再維持以0.15 μg·kg-1·min-1的滴速持續(xù)靜滴至術后12～24 h。

1.3療效及安全性評定標準〔5〕療效評定：有效性終點為術后即刻左心房血管前向心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級，同時測量PCI術后6、12 h的CK-MB水平；住院期間及隨訪30 d內觀察記錄主要心血管事件(MACE)的發(fā)生率，包括死亡、再發(fā)作心肌梗死、頑固性心肌缺血、靶血管重建。觀察兩組患者手術前后心肌酶(CK-MB、cTnT、LDH)水平的變化情況。

安全性評估：安全性終點為術后出血并發(fā)癥的發(fā)生率，主要觀察住院期間出血情況及血小板減少情況。出血事件根據(jù)TIMI試驗協(xié)作組定義的出血分級標準分為重度出血：大出血、顱內出血、明顯出血等，血紅蛋白降低≥50 g/L或血細胞比容(HCT)≥15%；中度出血：可察覺出血、嘔血、自發(fā)血尿等，血紅蛋白降低30～50 g/L或HCT≥10%；輕度出血：齒齦出血、咯血、皮膚淤斑等，血紅蛋白降低≤30 g/L或嘔血量<100 ml/d。血小板減少：血小板計數(shù)﹤60×109/L。

2 結 果

2.1兩組患者PCI術后6、12 h的CK-MB水平及血小板聚集率比較 觀察組患者PCI術后6、12 h CK-MB水平為(16.39±0.92)mmol/L、(12.07±0.85)mmol/L，血小板聚集率(28.8±17.8)%；對照組患者PCI術后6、12 h CK-MB水平為(18.43±0.88)mmol/L、(14.86±0.81)mmol/L，血小板聚集率(51.6±19.4)%；兩組患者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患者TIMI血流分級及MACE發(fā)生情況比較 觀察組患者的TIMI3級血流43例(97.73%)；對照組36例(81.82%)；兩組患者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.065，P=0.014)。觀察組患者再發(fā)作心肌梗死1例，頑固性心肌梗死2例，靶血管重建1例，MACE發(fā)生率9.09%；對照組患者再發(fā)作心肌梗死4例，頑固性心肌梗死8例，靶血管重建1例，MACE發(fā)生率29.55%；兩組均未出現(xiàn)死亡病例；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.906，P=0.015)。

2.3兩組患者安全性評價比較 觀察組患者術后無出血32例(72.72%)，輕度出血9例(20.45%)，中度出血3例(6.82%)，出血率27.27%；對照組中術后無出血39例(88.64%)，輕度出血3例(6.82%)，中度出血2例(4.55%)，出血率11.36%；均無重度出血。兩組患者出血率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4兩組手術前后心肌酶的比較 兩組患者術后CK-MB、cTnT、LDH水平均低于術前，手術前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，觀察組患者上述指標均較對照組改善明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后心肌酶水平的比較

3 討 論

導致冠心病發(fā)病的因素較多，其中年齡是重要的危險因素之一，冠心病的發(fā)病率會隨著年齡的增長而升高。ACS是老年人的常見病，也是致死的主要疾病之一，由于老年患者的臨床癥狀及心電圖改變不典型，且多合并肝、肺、腎疾腦血管疾病，采用藥物治療不良反應多且嚴重，介入治療預后效果不顯著，故目前老年ACS患者的臨床診治是亟需解決的難題，而老年患者也成為ACS預后極為重要的獨立預測因素。

ACS的發(fā)病機制是由于粥樣硬化斑塊破裂，導致血栓形成、TIMI血流下降，使心肌血氧供應急劇減少，而血小板在血栓形成過程中發(fā)揮著重要作用，因此抑制血小板的活化、黏附、聚集是防止血栓形成并進而誘發(fā)ACS的關鍵手段〔6〕。臨床常用的阿司匹林、氯吡格雷等強效抗血小板藥物，僅能分別阻止血小板活化的其中一條途徑，因此預后效果并不理想。由于纖維蛋白原和GPⅡb/Ⅲa受體結合是血小板聚集的最后共同通路，故采用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，通過阻斷血小板的活化以阻止GPⅡb/Ⅲa受體構象發(fā)生變化，從而減弱受體與凝血因子Ⅰ的親和力，進而阻斷結合的凝血因子Ⅰ導致的血小板交聯(lián)，起到抗血小板作用。

鹽酸替羅非班是一種新型可逆性的非肽類GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，能特異、高效、高選擇性的作用于血小板表面受體，通過精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸(RGD)序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa的交連位點，阻斷纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體的結合，從而競爭性抑制凝血因子Ⅰ等相關因子導致的血小板黏附、聚集。采用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療ACS，能提高心肌灌注水平，對于早期未行冠脈血管重建術的ACS患者而言，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的應用可大大降低患者的病死率及心肌梗死的發(fā)生率〔7，8〕。PCI術前應用替羅非班還可緩解藥物洗脫支架引起的內皮細胞功能紊亂，改善內皮細胞介導的舒血管作用，增加缺血區(qū)PCI術后組織的血流灌注〔9〕。血小板聚集功能是評價GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑作用效果的主要指標，抑制率在80%左右較為理想；TIMI血流分級則是用于評價分析ACS冠脈血流的作用方法〔10〕。

在本研究中，院前急救在常規(guī)應用阿司匹林、氯吡格雷的基礎上加用替羅非班治療ACS老年患者，能有效降低MACE發(fā)生率及血小板聚集率，同時能改善CK-MB水平。表明早期應用替羅非班治療ACS能更徹底地抑制冠脈內病變部位的血小板聚集，防止血栓形成，有效緩解心絞痛癥狀，減少發(fā)作次數(shù)，縮短疼痛持續(xù)時間，從而降低MACE的發(fā)生率；術后出血率稍高于對照組，且多為輕度出血，但差異無統(tǒng)計學意義，安全性良好，與葉澤兵等〔11〕的研究結果一致。

綜上，早期應用替羅非班治療ACS，療效顯著、安全性較高，能有效抑制血小板黏附聚集，防止血栓形成，從而更好地緩解ACS患者的疼痛及癥狀。

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