席延琴 楊春花

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院心功能科，河南 鄭州 450000)

缺血性心肌病(ICM)是指由于冠狀動脈粥樣硬化所致心肌長期供血不足引起的心肌彌漫性纖維化，以心力衰竭、血栓栓塞或猝死為臨床特點。研究認為高血壓左心室肥厚(HLVH)是心血管疾病及猝死發(fā)生的獨立危險因子〔1〕。通過對ICM是否伴有高血壓患者動態(tài)心電圖 (AECG)、動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)、超生心動圖檢查差異進行分析，以利于預(yù)防或減少心臟不良事件的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集鄭州人民醫(yī)院1998年2月至2013年9月經(jīng)冠狀動脈造影證實的ICM 129例患者的住院臨床資料。除外先天性心臟病、心肌病、持續(xù)房顫房撲、安裝起搏器患者及行冠脈搭橋術(shù)患者；ICM患者是否伴有高血壓，分為高血壓A組(69例)，男40例，女29例，平均年齡(63.82±3.48)歲。非高血壓B組(60例)，男31例，女29例，平均年齡(60.56±4.87)歲。A組69例在住院期間因心衰搶救無效死亡1例。AB兩組患者均有不同程度的ST-T改變、心律失常發(fā)生率分別為75.3%和58.3%。經(jīng)住院干預(yù)治療后兩組患者都有不同程度心衰癥狀減輕、心功能提高1～2級。在年齡、性別、家族史、遺傳病史兩組比較差異，無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2研究方法

1.2.1心電圖檢查 入選患者描記同步15導(dǎo)心電圖，同時采用美國GE公司MARS 8000型 行24小時動態(tài)心電圖系統(tǒng)分析。心電圖分析參數(shù)包括QRS時限、左心室高電壓、電軸改變、ST-T改變、心律失常(房性期前收縮、室性早搏、短陣房速及房顫)。心肌缺血判定按大多數(shù)認同的“3個1”標準〔2〕，即J點后80 ms ST段在等電位線上呈水平型或下斜型壓低≥1 mm(ST段已降低者要在已降低的基礎(chǔ)上呈水平型或下斜型壓低≥1 mm)、持續(xù)時間≥1 min，與另一次缺血發(fā)作至少間隔1 min。

1.2.2超生心動圖檢查 患者采取左斜30。臥位，采用飛利浦IE33型超聲診斷儀，心臟超聲探頭頻率2.5～3.5 MHz。分析指標左心室肥厚(LVH)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室心肌重量(LVMW)、 左心室舒張末內(nèi)徑(LVDd)。

1.2.3心功能評價 根據(jù)患者自覺活動能力進行心功能分級，心功能分級采用紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級標準。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血壓及超聲心動圖各項指標比較 見表1。A組在年齡收縮壓和舒張壓、左心室肥厚(LVH)、左心室射血分數(shù)(LVEF)，左心室心肌重量(LVMW)左心室舒張末內(nèi)徑(LVDd)與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者血壓及超聲心動圖各項指標差異

2.2兩組患者心電圖指標比較 A組心電圖在QRS時限、左心室高電壓、心率失常與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組在電軸改變、及ST-T發(fā)生變化比例略高于B組，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組在心電圖表現(xiàn)比較〔n(%)〕

2.3兩組患者入出院心功能NYHA分級比較 見表3。AB兩組患者在入院心功能NYHA分級存在差異(χ2=8.513，P<0.05)。A組患者經(jīng)住院治療后，心臟功能較入院時明顯改善(P<0.05)。B組心臟功能較入院時有所改善，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表3 入出院前后ICM兩組患者心功能分級比較(n)

3 討 論

ICM為心肌長期缺血或血供長期供應(yīng)不足，心肌細胞發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，以致心肌纖維組織增生所致。主要臨床表現(xiàn)為心臟逐漸增大，發(fā)生心力失常及心力衰竭。 高血壓可促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展， 引起冠心病及腦血栓形成，增加發(fā)生心律失常和猝死率，嚴重危及患者生命健康，給家庭和社會帶來嚴重經(jīng)濟及社會負擔(dān)。研究認為65%心源性猝死為急性或慢性心肌缺血引起。高血壓左心室肥厚(HLVH)是心血管疾病患者猝死率增加的獨立危險因子〔3〕。左室肥厚與心肌缺血同時存在，猝死的危險性將更高。本研究顯示通過早期發(fā)現(xiàn)及時有效控制血壓及干預(yù)措施，可有效改善心臟功能，延緩或避免冠心病猝死的發(fā)生。

心肌缺血患者猝死可由復(fù)雜的心律失常所致。因此，對于老年高血壓的治療，應(yīng)積極逆轉(zhuǎn)左室肥厚和改善心肌供血，對預(yù)防惡性心律失常或猝死具有重要意義。高血壓患者心電圖改變與心肌重構(gòu)、左室舒張功能密切相關(guān)，隨著年齡的增加，其并發(fā)心律失常的例數(shù)及百分數(shù)大幅度上升〔4〕。本研究提示室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，可直接引起室性心律失常。因此，ICM合并高血壓發(fā)生心律失常發(fā)生率明顯高于非高血壓患者。

LVEF<35%為心源性猝死危險因素〔5〕，已被很多臨床試驗證明。本研究顯示：ICM合并高血壓患者收縮壓和舒張壓、左心室肥厚、室間隔厚度、LVDd數(shù)值均高于ICM非合并高血壓組，而LVEF明顯低于非高血壓組。

通過早期采取積極措施有效控制血壓，有助于減少老年患者的突發(fā)心臟事件，從而改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。老年ICM患者是否伴有高血壓及左心室肥厚對患者病情評估及預(yù)后有重要意義，可作為一個評價ICM發(fā)生心血管意外和猝死率增加有價值的指標。因此，早期對ICM合并高血壓患者進行治療干預(yù)，可改善心肌供血，減少心律失常及心力衰竭的發(fā)生。

4 參考文獻

1余振球，馬長生，趙連友，等.實用高血壓學(xué)〔M〕.第2版.北京：科學(xué)出版社，2000：1428-41.

2周志明，周玉杰，郭永和.動態(tài)心電圖對無痛性心肌缺血診斷價值〔J〕.臨床心血管雜志，2008；24(5)：355-6.

3Cooper RS，Simmons BE，Castaner A，etal.Left ventricular hypertrophy is associated with worse survival independent of ventricular function and number of coronary arteries severely narrowed〔J〕.Am J Cardiol，1990；65：441.

4王 昀，成莉茹.老年高血壓病患者217例心電圖改變的臨床分析〔J〕.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2003；1(4)：354.

5羅 明，鄧 兵.高血壓左心室肥厚與室性心律失常關(guān)系探討〔J〕.中國循環(huán)雜志，1997；12(2):140.