張國威 林宏生 吳 昊 熊廷亮 紀(jì)志盛 林宏生

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

脊髓型頸椎病是最為嚴(yán)重的退行性疾病，此類疾病發(fā)病率較高，手術(shù)切口位于頸前，需經(jīng)頸前血管鞘與內(nèi)臟鞘間進(jìn)入暴露椎體，手術(shù)過程復(fù)雜，難度大，風(fēng)險(xiǎn)高。經(jīng)前路分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)對于來自脊髓前方的壓迫可進(jìn)行直接、徹底地減壓，可恢復(fù)頸椎正常的椎間高度和生理曲度,且融合節(jié)段少,對頸椎活動(dòng)影響較小。本研究探討經(jīng)前路分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)治療老年三節(jié)段及以上復(fù)雜性脊髓型頸椎病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文資料來自于我院2008年11月至2011年6月間在我院接受手術(shù)治療，并完成2年隨訪的50例老年三節(jié)段及以上復(fù)雜性脊髓型頸椎病患者，所有患者均經(jīng)MRI確診。其中男62例，女56例；年齡60～78歲，平均年齡60.2歲；病程3～71.5個(gè)月，平均25.6個(gè)月。臨床表現(xiàn)：頸痛，不適或僵硬感，活動(dòng)不便，上肢麻木，持物不穩(wěn)，Hoffmann征及Babinski征陽性，有踩棉花感，大、小便障礙等，慢性起病，進(jìn)行性加重。四個(gè)椎間盤節(jié)段者36例，三個(gè)椎間盤節(jié)段者14例。術(shù)前均行X線、CT及MRI檢查。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均符合中國第二屆全國頸椎病專題座談會紀(jì)要中脊髓型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕；②影響椎體節(jié)段<3(連續(xù)或不連續(xù))，存在椎體較嚴(yán)重的退行性變，造成相應(yīng)節(jié)段頸髓受壓引起相應(yīng)的癥狀和體征，符合前路手術(shù)指征。③年齡均>60歲；④患者病情穩(wěn)定，意識清楚，能夠配合采集臨床資料；⑤患者及家屬均知情同意。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重肝、腎疾病、糖尿病、血液病、惡性腫瘤或其他臟器衰竭者；②其他型頸椎病，頸部肌萎縮側(cè)索硬化，椎管腫瘤，繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎，末梢神經(jīng)炎等疾病；③精神疾病者、其實(shí)不清或不配合研究者。

1.4手術(shù)方法 體位：取平臥位，頭稍后仰中立位。麻醉：0.5%利多卡因清醒麻醉或全麻插管，血壓、脈搏、血氧監(jiān)測。手術(shù)范圍：以左側(cè)胸鎖乳突肌前斜切口或頸前橫切口入路進(jìn)入，以兩側(cè)頸長肌為安全標(biāo)志線行分節(jié)段單間隙減壓+單椎體次全切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，①切除C3～4、C4～5、C5～6、C6～7椎間盤。②1/5～1/4 C3、C7椎體，2/5～1/2 C5椎體，全部C4、C6椎體。③切除椎體后緣增生的骨贅。④切除Luschka關(guān)節(jié)后部。切除方法和步驟：①用顱鉆分別切除各病變椎間盤、軟骨及鄰近的骨組織，僅剩椎體后緣薄薄地一層骨組織。②用咬骨鉗咬除殘留的C4、C6椎體骨脊，保留剩余的C5椎體，修整椎體兩骨槽的周邊備植骨用。③用腦膜剝離子輕柔分開椎間盤、椎體后緣與后縱韌帶間隙，用小椎板鉗雙潛形切除椎間盤、椎體后緣的骨贅、部分Luschka關(guān)節(jié)。植骨方法：根據(jù)兩段骨槽的大小，分別取長于骨槽1.5 mm的2塊椎骨塊，于頸椎牽引下同步將2個(gè)骨塊植入植骨處，注意保護(hù)C5椎體，防止骨折。

1.5術(shù)后處理 平臥中立位，常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素、脫水劑3 d，24～48 h拔除膠膜引流，6 d頸部拆線，10 d髂部拆線，常規(guī)佩戴頸托8 w。

1.6觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄手術(shù)時(shí)間及出血量。以日本骨科學(xué)會(JOA)評分系統(tǒng)為療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，記錄患者術(shù)前、術(shù)后1 w、術(shù)后12個(gè)月時(shí)的JOA分值，并計(jì)算末次隨訪時(shí)的改善率。術(shù)后改善率分為四級：優(yōu)(80%以上)、良(50%～79%)、可(5%～49%)及差(5%以下)。觀察內(nèi)固定及植骨融合情況。部分病例行頸椎影像學(xué)檢查以觀察椎管減壓情況。頸椎標(biāo)準(zhǔn)矢狀位側(cè)位片Cobb角、融合節(jié)段椎體前緣高度(HAB)及后緣高度(HPB)。術(shù)后改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分)×100%。

2 結(jié) 果

2.1患者一般情況 本組病例手術(shù)時(shí)間90～150 min，平均120 min。出血量150～450 ml，平均325.5 ml。本文無死亡、感染及喉返神經(jīng)損傷患者，有腦脊液漏3例。50例患者經(jīng)12～24個(gè)月(平均15.1個(gè)月)隨訪。

2.2術(shù)后神經(jīng)功能改善情況 術(shù)后2 w內(nèi)均感神經(jīng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，下肢肌力增加，肢體活動(dòng)較術(shù)前明顯改善，且雙上肢感覺異?；鞠?。除2例術(shù)前已頸髓損傷嚴(yán)重者，無明顯恢復(fù)外，其他48例患者神經(jīng)功能均有不同程度改善；神經(jīng)功能改善率評價(jià)：優(yōu)28例，良11例，中9例，差2例，優(yōu)良率為83.9%?；颊咝g(shù)后感覺功能及JOA總分比治療前明顯改善(P<0.05)，見表1。

2.3不同時(shí)間點(diǎn)Cobb、HAB、HPB結(jié)果 術(shù)后1 w Cobb角、HAB及HPB值與術(shù)前比較有明顯改變(均P<0.01)；術(shù)后末次隨訪與術(shù)前比同樣差異有顯著性(均P<0.05)，與術(shù)后1 w比則無顯著性差異(均P>0.05)。見表2。

2.4術(shù)后頸椎椎管減壓情況 50例術(shù)后12個(gè)月頸椎正側(cè)位X片提示均可見椎間隙融合，椎間高度及生理弧度維持良好(圖1)。

表1 手術(shù)前后JOA評分分)

表2 術(shù)前、術(shù)后1 w及術(shù)后隨訪Cobb角、HAB和HPB結(jié)果

圖1 典型病例術(shù)前、術(shù)后頸椎椎管減壓情況

3 討 論

頸椎病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，如頸肩痛并放射到頭枕部或上肢，可伴上肢及手指麻木；體位性眩暈，伴惡心、肢冷、汗出等交感神經(jīng)刺激癥狀；甚者出現(xiàn)雙下肢僵硬，行走困難，或癱瘓等。頸椎病的人群患病率約為3.8%～17.6%，隨著人們學(xué)習(xí)、工作和生活方式的急劇變化，頸椎病的誘發(fā)因素在不斷加劇，所以其患病率有逐漸上升的趨勢。目前為止，手術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病已取得骨科醫(yī)師的共識。常見的前路、后路，前后路聯(lián)合的手術(shù)方式在臨床上均廣泛應(yīng)用。目前常用的前路減壓融合方式有：①頸前路減壓+植骨融合術(shù)；②頸前路減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)；③頸前路減壓+椎間融合器植入植骨融合內(nèi)固定術(shù)。頸前路減壓+植骨融合術(shù)多取頸前右側(cè)橫切口，自頸動(dòng)脈鞘和內(nèi)臟間隔處顯露至椎體前方，C型臂定位。撐開椎間隙，髓核鉗及刮匙將相應(yīng)受壓節(jié)段椎體后緣及鉤突關(guān)節(jié)增生的骨刺、退變的椎間盤及增生的后縱韌帶及其粘連物清除，制作椎體植骨床，植入自體或異體骨，從而保證了椎管、神經(jīng)根管容量、形態(tài)及椎間隙高度。所以前路手術(shù)適合于致壓物主要是脊髓腹側(cè)的椎體后緣骨贅或變性碎裂的椎間盤組織。近年來的臨床觀察過程中發(fā)現(xiàn)由于頸椎椎節(jié)活動(dòng)度大而穩(wěn)定性差的特點(diǎn)，在行頸椎前路減壓植骨融合術(shù)時(shí)有植骨塊脫落、塌陷導(dǎo)致頸椎生理曲度反曲、畸形、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥，且手術(shù)后需長時(shí)間使用外固定，以求在早期獲得制動(dòng)的同時(shí)更有利于后期椎間融合。近年來，為了克服上述并發(fā)癥，獲取術(shù)后即刻手術(shù)節(jié)段頸椎穩(wěn)定性，增加植骨融合率，頸椎前路內(nèi)固定應(yīng)運(yùn)而生并獲得長足發(fā)展。隨著傳統(tǒng)頸前路減壓植骨融合術(shù)(ACDF)的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)頸前路減壓術(shù)后常遺留不同程度的供骨區(qū)并發(fā)癥，如局部疼痛、麻木、骨折和感染等，文獻(xiàn)報(bào)道供骨區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)20%～25%，影響手術(shù)效果，人們逐漸使用人工骨植骨，但融合率不足，為此，人們在不斷地尋找一種理想的融合材料與方法，既能實(shí)現(xiàn)植入后的早期穩(wěn)定直至形成骨性融合，又能重建并維持椎間高度和頸椎生理曲度。椎間融合器應(yīng)運(yùn)而生，早期Cage為金屬材料制成，由于金屬融合器的碎屑效應(yīng)、不可吸收，常產(chǎn)生金屬腐蝕、應(yīng)力遮擋、異物感、金屬結(jié)構(gòu)松脫等并發(fā)癥且影響常規(guī)X線、CT檢查，故已被碳素纖維、PEEK等聚合物材料所取代。頸椎 Cage 與頸前路鋼板合用，穩(wěn)定性及椎間融合率增加，患者在術(shù)后早期可下地活動(dòng)，減少住院日期和并發(fā)癥。本研究提示前路分節(jié)段減壓植骨融合鈦板內(nèi)固定手術(shù)是治療三節(jié)段及以上脊髓型頸椎病的安全有效的手術(shù)方式,值得提倡。

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