朱凌燕 龔 甜 劉文淑 劉建英 徐積兄 甘華俠

(南昌大學第一附屬醫(yī)院內分泌科，江西 南昌 330006)

糖尿病(DM)健康教育能幫助患者有效控制病情，減少并發(fā)癥，降低死亡率和致殘率，提高生命質量〔1〕。但在患者脫離與內分泌醫(yī)護人員的接觸，健康教育結束時，這些好處也會大大地減少。前瞻性應對強調風險預期，要求患者事先考慮自己的目的和可以采取的行動，以積極主動而非逃避性態(tài)度應對各項健康與心理問題，使糖尿病健康教育成果得以長期保持。它是健康教育模式的一種轉變，也是DM患者自我管理健康教育的一部分，已被許多發(fā)達國家所采用，但國內尚缺乏經驗〔2〕。本研究分析DM患者個性化前瞻性應對健康教育的效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 2013年2月至2013年5月在我院就診的2型DM患者30例(男17例，女13例)，平均年齡(58.2±4.1)歲，隨機分成干預組和對照組各15例。均為DM史≤4年，神志清楚，無溝通障礙，無嚴重并發(fā)癥，行動無限制，初中以上文化程度，患者及家人知情同意。

1.2輔助材料 前瞻性應對健康教育課程計劃，DM健康教育手冊。

1.3教育課程設置及實施 歷時12 w。小組教育4次，每次2 h，每2 w 1次；個體課4次，每次1 h，隔周1次。共12次，平均每課參與≥24人。教育課由具有豐富DM健康教育經驗的一名醫(yī)生和一名護士共同主持。相關醫(yī)生和護士在教育前先接受本院心理學主任醫(yī)生的4次培訓及指導。干預組實施前瞻性健康教育手段，包括：①患者信息準備。發(fā)放調查問卷，獲得患者基線數(shù)據，如患者家庭情況、DM檢查各項指標等最新信息。護士將所收集信息制成“個體DM特征圖”，由綠到紅標示疾病相關長期并發(fā)癥及相對風險。②初始談話。根據問卷及“個體DM特征圖”，分別采用個體或小組方式(將特征基本相同的患者組成一個小組)，與患者進行初始談話，說明病情及影響，教育DM管理知識，了解患者治療意愿及態(tài)度，強調自我管理及逐步治療、循序漸進的重要性。③布置家庭作業(yè)。要求患者根據初始談話內容，回去后先考慮自己的治療意愿和達成這些治療意愿的現(xiàn)實可行性，進而設計出由易而難、小而具體、可以達到的自我管理目標，詳細寫下實現(xiàn)各項目標所需的具體行動計劃和完成時間。④健康教育。健康教育分小組課和個人課。小組課內容與各階段主題相關，包括DM知識，運動、飲食和用藥之間的關系，心理健康對疾病的影響，疾病監(jiān)測等四大內容。前1 h講課，并通過提問方式，邀請患者分享其與主題相關的想法、感覺和經驗；后1 h討論，患者根據講課內容及事先布置的家庭作業(yè)，從具體性和可達成性兩方面對該階段的總體目標質量作出分析評價，弄清是否還有其他問題或障礙需要處理，提出具體解決方案。此時，患者亦可根據討論內容進一步修改自己的行動計劃。個人課是小組課內容的強化和細化，醫(yī)護人員與患者具體討論相關細節(jié)，強化小組課內容，并檢查各人家庭作業(yè)完成情況，包括檢查目標達成記錄本準備情況。該記錄本用于記錄健康教育執(zhí)行情況，如準備做什么、怎么做、在哪做、何時做、與誰做及如何評價進展并事先考慮何時能夠完成等。最后一次小組課和個人課均為總結課，首先總結健康教育內容及患者前階段上課情況，說明存在的主要問題及總的應對策略，然后進行討論，分享經驗，指出不足，制訂下一步目標及措施。醫(yī)護人員針對個體問題，幫助患者形成新的行動計劃，并鼓勵患者與醫(yī)生討論。對照組實施普通健康教育手段。

1.4效果評價 ①DM各項檢查指標：基線及教育終點的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平及低血糖發(fā)生率，評價疾病改善情況。②自制患者治療依從性調查問卷，問卷可信度Cronbachα為0.88，分別在健康教育前、后及隨訪結束時實施，內容包括飲食、運動、用藥、心理評估和血糖監(jiān)測等五項。③自制健康教育滿意度及推薦意愿評價問卷。④長期效果采用自制患者依從性調查問卷評價。

1.5統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1DM各項臨床檢查指標 兩組干預后各項指標均有改善，干預組血糖控制及低血糖發(fā)生率效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2治療依從性評價 教育后兩組治療依從性均有明顯提高，干預組提高程度高于對照組；隨訪結束時，干預組依從性得以保持并略有提高，對照組依從性下降(P<0.01)。見表2。

2.3健康教育滿意度及推薦意愿 滿意24人，基本滿意4人，不滿意2人，基本滿意和不滿意的原因主要是不喜歡家庭作業(yè)，患者希望能有所改善。愿意推薦15人。

表1 兩組患者干預前后各項指標及低血糖發(fā)生率對比±s,n=15)

表2 兩組治療依從性評價±s,n=15)

3 討 論

前瞻性應對DM健康教育的核心是充分發(fā)揮患者的主觀能動性，讓患者自己主動考慮自身DM飲食、運動、藥物治療、心理狀態(tài)和康復，主動預見自己將要面臨的風險并制定治療目標和行動計劃，在這之前，醫(yī)護人員并不告訴患者應該怎么做，只說明疾病情況，把決定權交給患者，把DM健康管理變成患者自己的意愿和行動。醫(yī)護人員只扮演啟發(fā)式教員和輔導員的角色?；颊呤冀K處于積極、主動地位，患者的行動是一個自覺自愿的過程〔3〕。通過12 w的前瞻性應對健康教育，患者逐步養(yǎng)成預見問題、提出辦法、實施解決的習慣，患者在新習慣的支配下，自覺自愿地去建立有利于健康、康復的應對方式。習慣是長期效果的保障。DM健康教育結束1個月后的隨訪證明，即使在脫離健康教育環(huán)境、離開專業(yè)人員監(jiān)督之后，大部分患者依然保留了前瞻性應對糖尿病健康教育時養(yǎng)成的良好習慣。說明這種教育模式對維持長期效果的重要意義。

老年DM患者易出現(xiàn)焦慮、憂郁、憤怒和角色強化等心理問題〔3〕。由于DM的終身性及并發(fā)癥的發(fā)生率，老年患者容易信心不足、悲觀、失望〔4〕。因此，樹立DM患者的信心是健康教育必須要解決的問題。前瞻性應對健康教育強調循序漸進，從小的、易于實現(xiàn)的目標開始，制定目標及行動方針時首先考慮易達成性和易操作性，由小積大、一個個消滅，研究證明，這恰恰是解決患者信心問題的最有效途徑〔5〕。小、易目標的實現(xiàn)逐步增強患者信心，患者信心的增強又促進下一目標的更好實現(xiàn)，由此形成良性循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)，采用這種方式，大部分老人均能很好地設定目標并制定出相應的措施，目標達成率較高〔6〕。

在進行前瞻性應對健康教育時，無論是小組課還是個人課，我們都要求患者參與討論，針對自己和別人的目標和行動計劃，提出自己的看法，使各人制定的目標和行動計劃在大家的幫助下更加完善、可行。這種討論，使DM患者產生一種回到當年集體生活時的感覺，自己又成為集體中的一員，并在集體氛圍下逐漸改變自己的不良習慣〔7〕。這種氛圍一方面對患者起到監(jiān)督作用，另一方面也起到了激勵作用。這也就迫使DM患者更加努力地配合醫(yī)護人員的工作，提高治療順從性。不少患者在教育結束時還主動要求延長教育時間〔8〕。但家庭作業(yè)的布置就容易使DM患者產生畏難情緒。因此，該模式需逐步完善。

4 參考文獻

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