林燕鳳 黃 媛 付朝麗 張北平 趙小青 奚旭杰 劉 剛 劉嫦亮

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

急性上消化道出血是消化內(nèi)科常見(jiàn)的急癥，病情急，變化快，病死率高。早期診斷、系統(tǒng)、及時(shí)地處理關(guān)系到搶救的成敗，對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。我院消化內(nèi)科通過(guò)建立急性上消化道出血綠色通道，實(shí)施一套比較規(guī)范的診治流程，在提高療效、降低醫(yī)療費(fèi)用方面取得明顯成效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2011年1月至2012年12月在我院急診科就診的上消化道出血患者207例，其中男145例，女62例，年齡18～91〔平均(58.1±42.1)〕歲。根據(jù)出血原因分為急性非靜脈曲張性上消化道出血177例及肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血30例。標(biāo)準(zhǔn)的制定主要參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2009年杭州制定的急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)2008年杭州制定的肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)(2008，杭州)。按照是否啟用綠色通道將患者分為試驗(yàn)組(114例)和對(duì)照組(93例)。兩組年齡、性別、出血原因、程度等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1研究方法 試驗(yàn)組啟用院內(nèi)急診綠色通道，按本院消化內(nèi)科急性上消化道出血綠色通道初步方案實(shí)施救治；對(duì)照組未啟用綠色通道，接診后采取常規(guī)救治。分析綠色通道實(shí)施情況，比較兩組患者住院時(shí)間、治療總費(fèi)用、止血時(shí)間、臨床療效之間的差別。

1.2.2綠色通道具體實(shí)施方法 啟動(dòng)綠色通道后，立即呼叫值班的負(fù)責(zé)人調(diào)配綠色通道小組人員進(jìn)行救治，通知胃鏡室、血庫(kù)、病房等相關(guān)部門(mén)做好相應(yīng)準(zhǔn)備，保證綠色通道通暢無(wú)阻。急診醫(yī)生初步評(píng)估病情，護(hù)理人員完成各項(xiàng)監(jiān)測(cè)、開(kāi)通靜脈通道等，并給予補(bǔ)充血容量、抑制胃酸、藥物止血等對(duì)癥支持治療，消化科會(huì)診醫(yī)生15 min內(nèi)到位，對(duì)病情進(jìn)行專(zhuān)科評(píng)估，與家屬談話(huà)等，需要急診胃鏡患者，立即送胃鏡室行胃鏡檢查及治療，所有轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程均有經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員陪同。各階段負(fù)責(zé)人記錄從接診至送入病房、留觀病房的救治過(guò)程。如在住院、留觀前進(jìn)行了其他診治或涉及介入、放射科、血庫(kù)、其他科室會(huì)診等，須記錄其執(zhí)行的方式及時(shí)間。

1.2.3療效標(biāo)準(zhǔn) 排除以下活動(dòng)性出血證據(jù)可認(rèn)為止血成功：①?lài)I血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；②紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；③胃管抽出物有較多新鮮血。痊愈：7 d內(nèi)無(wú)嘔血，大便潛血連續(xù)3次陰性，周?chē)h(huán)衰竭癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血紅蛋白明顯回升；好轉(zhuǎn)：7 d內(nèi)無(wú)嘔血，大便潛血連續(xù)3次少于2+，周?chē)h(huán)衰竭癥狀好轉(zhuǎn)，血紅蛋白有回升趨勢(shì)；未愈：7 d內(nèi)仍有嘔血癥狀，大便潛血3+～4+，周?chē)h(huán)衰竭癥狀無(wú)明顯改善，血紅蛋白繼續(xù)下降，或病情惡化、死亡等。有效=痊愈+好轉(zhuǎn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療情況比較 試驗(yàn)組啟動(dòng)急診綠色通道后，其止血時(shí)間、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用及臨床療效等各方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療情況比較±s)

2.2試驗(yàn)組綠色通道實(shí)施情況 試驗(yàn)組患者均按照我院消化內(nèi)科綠色通道初步方案進(jìn)行救治。接診10 min內(nèi)、10～30 min、30 min以上開(kāi)通靜脈通道接受藥物治療的分別有96例(84.2%)、17例(14.9%)、1例(0.9%)；114例患者中進(jìn)行急診胃鏡治療的有108例(94.7%)，均在接診24 h內(nèi)進(jìn)行，除2例發(fā)現(xiàn)胃惡性腫瘤轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療及1例肝硬化肝功能失代償、大量失血后休克未能搶救成功，其余均實(shí)現(xiàn)鏡下止血，內(nèi)鏡止血成功率達(dá)97.2%。未愈的9例患者中，除上述1例死亡，其余8例患者均在治療7 d以上后成功止血。

3 討 論

上消化道出血是消化科常見(jiàn)的急危重癥。本病發(fā)病突然，發(fā)展迅速，病情嚴(yán)重者如不及時(shí)搶救，可危及生命，極易發(fā)生醫(yī)療糾紛。研究顯示〔1〕,早期復(fù)蘇及急診胃鏡對(duì)提高搶救成功率具有重要意義。急救綠色通道是醫(yī)院為急危重病人提供的快速、高效的服務(wù)系統(tǒng)，是救治急危重病患者最有效的體制。研究表明〔2〕，通過(guò)建立一套規(guī)范的診治流程，建立急性上消化道出血綠色通道，系統(tǒng)、快速、合理的對(duì)其進(jìn)行醫(yī)護(hù)處理，盡早開(kāi)展急診胃鏡等相關(guān)檢查，對(duì)于早期診斷與及時(shí)治療，提高臨床療效乃至于搶救的成敗，降低病死率，改善患者預(yù)后，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)等有重要的意義。我院消化內(nèi)科積極開(kāi)展急性上消化道出血綠色通道，并針對(duì)其實(shí)施的情況、臨床及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行研究。

本院消化內(nèi)科成立重點(diǎn)病種綠色通道領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)臨床需要規(guī)劃與相關(guān)專(zhuān)科一起制定急性上消化道出血綠色通道的流程，制定相關(guān)的診療規(guī)范及質(zhì)控指標(biāo)。強(qiáng)調(diào)崗位責(zé)任制，規(guī)范制定急救特殊情況下的應(yīng)急預(yù)案流程，建立院內(nèi)急救網(wǎng)絡(luò)，保持與各專(zhuān)科、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、麻醉科、手術(shù)室的溝通和聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)了有效的救治協(xié)作。

我院綠色通道小組定期派人外出參加急救培訓(xùn)學(xué)習(xí)提高，提升綠色通道醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平。吸取同行急診綠色通道建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)〔3〕，除加強(qiáng)急診醫(yī)療、護(hù)理等基本知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)外,同時(shí)還加強(qiáng)社會(huì)、心理、人為管理和職業(yè)道德培訓(xùn)，開(kāi)展應(yīng)急反應(yīng)能力的訓(xùn)練和演練,使醫(yī)療救護(hù)隊(duì)伍既有良好的急救醫(yī)學(xué)技能,又有獨(dú)立分析與解決難題的綜合能力和心理素質(zhì)。此外，還重視與急診科、檢驗(yàn)科、影像科、ICU、胃腸外科、麻醉科、介入科等相關(guān)科室的交流、學(xué)習(xí)以及協(xié)作演練，增加配合的默契性，提高搶救應(yīng)變能力。

臨床護(hù)理研究〔4〕及工作經(jīng)驗(yàn)表明，在建設(shè)生命綠色通道中，急救護(hù)理工作是極其重要的環(huán)節(jié)，急救護(hù)理程序化是搶救生命的需要〔5〕。在本次研究中，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)綠色通道管理及人才建設(shè)，做到分工明確，責(zé)任落實(shí)到人。提升醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平，制定合理的臨床護(hù)理路徑，指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見(jiàn)性的工作，熟練而準(zhǔn)確地配合醫(yī)生搶救，使急診護(hù)理工作程序化，確保急診急救工作的開(kāi)展及綠色通道的暢通，使救治規(guī)則更趨合理，搶救成功率更高。本研究顯示，綠色通道救治急性上消化道出血縮短了患者出血停止時(shí)間及住院治療時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，提升救治水平，降低醫(yī)療資源和費(fèi)用的浪費(fèi)，患者治療態(tài)度和行為依從性及滿(mǎn)意度高。

綜上，急診綠色通道設(shè)計(jì)能有效節(jié)約時(shí)間和簡(jiǎn)化相關(guān)程序,贏得搶救時(shí)間,顯現(xiàn)了安全有效的醫(yī)療服務(wù),提升急救的能力。因此，急性上消化道出血綠色通道的構(gòu)建對(duì)消化專(zhuān)科乃至整個(gè)醫(yī)院對(duì)急危重癥的反應(yīng)能力和水平都有重要意義，值得進(jìn)一步去探索。

4 參考文獻(xiàn)

1Cappell MS,Friedel D.Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding:from initial evaluation up to gastrointestinal endoscopy 〔J〕.Med Clin North Am,2008；92(3):491-509.

2張黎明,肖文斌,朱繼紅,等.急診綠色通道診治上消化道出血275例臨床及費(fèi)用分析〔J〕.臨床內(nèi)科雜志，2004;21(3):186-8.

3劉 慧.急診綠色通道的建設(shè)管理〔J〕.黑龍江醫(yī)藥,2009;22(4):505.

4劉 婭.急性上消化道出血的臨床觀察與護(hù)理分析〔J〕.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(下旬刊)，2013；23(1)：376-7.

5周少林，陳愛(ài)蓮.急診護(hù)士在急診綠色通道中的管理作用〔J〕.河北醫(yī)學(xué),2007;13(6):740-1.