唐 瑩 張興文 康 丹

(長沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 長沙 410004)

人口老齡化對社會、經(jīng)濟發(fā)展等各個層面影響巨大，是世界性范疇的熱點問題，我國自1999年進入人口老齡化國家，人口發(fā)展呈現(xiàn)兩高(高速度、高齡)、兩大(基數(shù)與差異)、兩低(社會養(yǎng)老水平、社會養(yǎng)老意識)，城鄉(xiāng)倒置等特征。老齡化社會是高齡化社會的前奏，年齡增長、生理功能下降、自理能力降低或喪失、高齡老人病殘率高、就將成為失能老人、靠依賴他人而生存、對照顧和護理的需求大幅增加，使老年人的社會服務(wù)與醫(yī)療護理服務(wù)問題日趨嚴(yán)峻。

1 我國老年人長期護理壓力大

長期照護(LTC)是指持續(xù)時間內(nèi)給失能或失智者，配合其功能或自我照顧能力，提供的一系列健康護理、個人照料和社會服務(wù)項目〔1〕。人類生命晚期均面臨失能失智風(fēng)險，只存時間差異，LTC即為滿足失能、失智者健康與日常生活基本需求的服務(wù)，是老齡化問題的關(guān)鍵節(jié)點。

1.1老齡化與高齡化 第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示：我國60歲及以上人口已達到1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%，從歷次普查統(tǒng)計數(shù)據(jù)可知，60歲、65歲以上老年人遞增速度愈來愈快，而承受的梯隊卻在相應(yīng)不斷縮減，見圖1。這種照護的壓力感將與日俱增。據(jù)預(yù)測，到2015年，我國60歲及以上老年人將達到2.21億，占總?cè)丝?6%，平均每年增加860萬以上，此后我國老年人口將以每十年1億的速度加速增長，形勢嚴(yán)峻。老齡化人口很快將進入高齡化，隨著生活與醫(yī)療衛(wèi)生條件改善，我國城鄉(xiāng)居民預(yù)期壽命在不斷增加，高齡化問題會更加突出。2009年，我國80歲以上高齡人口已達1 899萬，并以每年100萬以上速度遞增，據(jù)預(yù)測，2015年將超過2 600萬，2050年將超過1億。低齡老人群體日常生活自理能力相對較強，主要需要醫(yī)療護理服務(wù)對健康狀態(tài)的監(jiān)控及預(yù)防保健，而高齡老年人因為慢性病侵襲與生活自理能力問題，將會成為醫(yī)療護理服務(wù)的重點人群，要求更多的照護資源與照護成本。如發(fā)生率高、后果嚴(yán)重老的年人意外跌倒，成為高齡老年人首位傷害死因，健康成本支出大，在我國,每次跌倒的直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)為742元，其中直接醫(yī)療費用為651元，個人負(fù)擔(dān)的直接費用為245元〔2〕。

圖1 歷次普查年齡結(jié)構(gòu)

1.2失能化與致殘化 伴隨著我國人口老齡化、高齡化的不斷深入發(fā)展，失能老年人規(guī)模不斷擴大。民政部資料顯示，2009年80歲以上老人近1 899萬，需要長期照護的失能老年群體超過1 500萬人，并持續(xù)快速擴大。2010年全國老齡辦和中國老齡科學(xué)研究中心開展了全國失能老年人狀況專題研究，其報告《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》顯示，2010年全國城鄉(xiāng)部分和完全失能老年人約3 300萬，占老年人口的19.0%，其中城市為14.6%，農(nóng)村已超過20%。完全失能老年人1 080萬，占6.23 %。到2015年，我國部分和完全失能老年人將達4 000萬人，將占老年人口總數(shù)的19.5%，失能老年人占總?cè)丝诘谋戎剡M一步提高。老年人口失能化加劇了城鄉(xiāng)照料壓力，而失能的同時，老齡人口致殘率也在速增，第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示老齡化是殘疾增加的主要原因，60歲及以上的人口為4 416萬人，占53.24%(65歲及以上的人口為3 755萬人，占45.26%)，據(jù)此，學(xué)者戴衛(wèi)東通過測算研究得出，我國重度殘疾老年人達到1 244.42萬人，殘疾老年人是老年人中的弱勢群體，而重度殘疾老年人則是弱勢群體中的弱勢群體〔3〕。龐大的失能、致殘老年群體，需要大量的社會照料與醫(yī)療護理服務(wù)資源。

1.3空巢化與留守化 空巢老人是指無子女或因子女求學(xué)、工作、成家等原因遠離而獨自生活的老年人。而留守老人留守與人口遷移有關(guān)，一是與國際人口遷移流動對應(yīng)的留守老人，主要分布于大城市；一是與國內(nèi)人口遷移流動對應(yīng)的留守老人，主要分布于農(nóng)村。其實按我國老年人生活狀況，城市留守老人被稱為空巢老人更為貼切，因為相對他們而言子女終歸是不會留在身邊共同生活的，而傳統(tǒng)農(nóng)村老年人的生活來源及日常照料全依賴于子女，不管是常住還是輪養(yǎng)，一般一直會與子女共同生活，直至離世，農(nóng)村留守老年人是伴隨農(nóng)村勞動力大規(guī)模轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)而出現(xiàn)的，與空巢老人、城市留守老人存在區(qū)別。隨著社會的發(fā)展與變遷，無論是城際還是城鄉(xiāng)人口流動速度與數(shù)量都在遞增，尤其以農(nóng)村勞動力大規(guī)模人口遷移最為慘烈、影響最為深遠，近十年城鄉(xiāng)半年以上常住人口變化可窺知一二，農(nóng)村人口下降達13.46%，見圖2。第六次人口調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，居住地與戶口登記地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道不一致且離開戶口登記地半年以上的人口為2.6億，其中非市轄區(qū)內(nèi)人戶分離人口為2.2億，同第五次全國人口普查相比增長81.03%。這種城鎮(zhèn)化、留守化，致使農(nóng)村老齡化更為嚴(yán)重，農(nóng)村過疏化，甚至村莊凋敝。目前城鄉(xiāng)空巢家庭超過50%，部分大中城市達到80%；農(nóng)村留守老人約4000萬，占農(nóng)村老年人口的37%。在人力資源大面積移遷移及勞動力價格上漲的背景下，子代照護親代的機會成本在急劇增加，傳統(tǒng)上子代提供的生活照護越發(fā)顯得奢侈和不太現(xiàn)實。

圖2 2000～2010年城鄉(xiāng)人口變化

圖3 歷次普查平均家庭戶規(guī)模

1.4家庭結(jié)構(gòu)小型化 計劃生育政策實行以來，獨生子女家庭在城市成為普及，農(nóng)村大幅增多，子女?dāng)?shù)量大規(guī)模減少，見圖3。我國歷次人口普查中平均家庭戶規(guī)模即可洞悉其變遷，近年來我國家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化，家庭規(guī)模越來越小，這對我國傳統(tǒng)的家庭功能-養(yǎng)老即是最大的挑戰(zhàn)，使老年人的生活照料、精神慰藉、經(jīng)濟負(fù)供養(yǎng)的供給來源成為問題，在農(nóng)村尤為嚴(yán)重。我國的老年人日益面臨從多子養(yǎng)老到獨子養(yǎng)老的格局，而雙獨家庭，以后出現(xiàn)“二”對“四”或是“二”對“八”會是常態(tài)。龔為綱等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)，在農(nóng)村，60～70歲年齡階段的老年人子女?dāng)?shù)量要明顯低于70歲以上的老年人，而隨著老齡化形勢的發(fā)展，新增老年人子女?dāng)?shù)量會日益減少，這將使社會保障度低、自我保障意識弱的農(nóng)村老年人的長期照護局面更加復(fù)雜化。

2 我國老年人群社會保障制度不健全

國外發(fā)達國家，基于老齡化進程及高社會保障度，老年長期照護──人生最后安全網(wǎng)構(gòu)建已體系化、制度化，無論運行機制異同，如商業(yè)保險為主的美國，社會保險為主的德國、日本，其長期照料服務(wù)已然獨立于醫(yī)療保險與服務(wù)體系。美國主要從老年社會保險項目與老年社會服務(wù)項目兩大體系建構(gòu)老年人生活、醫(yī)療等方面的相關(guān)政策與保障制度。美國而我們的近鄰日本早在1970年，就成為亞洲第一個老齡化國家，日本的老年社會保障，從開始就走法制化，而且經(jīng)歷了效仿西方模式到構(gòu)建本土模式的轉(zhuǎn)變?！秶衲杲鸱ā?、《老人福利法》、《老人保健法》等法律制度，撐起了日本老人福利保障體系；其“黃金計劃”，以居家養(yǎng)老、居宅看護為發(fā)展方向，構(gòu)建了具有日本特色的“居家養(yǎng)老”模式；而面對農(nóng)村養(yǎng)老中的難點-日常護理問題，又制定了護理介護制度，多種護理方式可供選擇。綜合起來國外老年長期照護都基于以人為本，照護模式多樣化，保障度高，以法律、法規(guī)推行，文化價值觀固化，城市與農(nóng)村差異度可控。

國外發(fā)達國家經(jīng)濟水平較高，社會保障度全，老齡化問題與我國未富先老狀況大相徑庭，但他山之石可攻玉，不妨借鑒。相較于發(fā)達國家，我國老年人健康服務(wù)保障制度、政策建構(gòu)實踐的發(fā)展滯后，雖說近來奮起前進，但仍遠遠落后于老齡化發(fā)展速度。老年社會保障理論上涵蓋老年社會救助、 老年社會保險、 老年醫(yī)療健康保障、老年社會福利等方面，但社會養(yǎng)老制度、醫(yī)療制度、商業(yè)保險制度等相應(yīng)機制未健全，缺針對性強、保障度高、標(biāo)準(zhǔn)明確的保障制度，日益高壓的長期護理制度尚處于醞釀中，而長期以來實行的城鄉(xiāng)分離社保制度，使復(fù)雜局面狀況更加混沌。我國農(nóng)村地區(qū)老年照護模式以家庭為主，除照顧農(nóng)村五保戶、孤寡老人成立的敬老院，社會機制鮮有介入農(nóng)村老年人日常生活照護，以欠發(fā)地區(qū)農(nóng)村為甚。新農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)一體化養(yǎng)老金制度、大面積廣覆蓋的低保制度等正試推行，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2010年全國城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險參保人數(shù)達到2.57億人，比2009年增長9.2%。全國有27個省、自治區(qū)的838個縣(市、區(qū)、旗)和4個直轄市部分區(qū)縣開展了新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點，全國參加新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險人數(shù)10 277萬人，全國享受高齡補貼的老年人數(shù)已達576.4萬，較上年增加145.5萬，增長33.8%。這些制度還有待執(zhí)行落實中磨合與優(yōu)化，才能真正惠澤老年群體。

3 我國老年人長期護理的相關(guān)問題

3.1研究狀況 前期學(xué)術(shù)研究成果中，一些研究者深入剖析我國老年長期照護服務(wù)機構(gòu)建設(shè)、服務(wù)內(nèi)容、籌資體制。理論層面，尤黎明對我國老年照護體系構(gòu)建進行初步闡述；裴曉梅等〔5〕則借鑒國外經(jīng)驗提出我國老年長期照護體系構(gòu)建三個基本面：籌資、服務(wù)提供與管理；黨俊武〔6〕認(rèn)為中國城鎮(zhèn)長期照料服務(wù)體系主要存有八大要素，這些研究構(gòu)繪了我國老年人長期照護體系基本框架。長期照護服務(wù)實踐研究方面，陳衛(wèi)民對城市高齡老人的照護資源與照護供給進行探討，認(rèn)為家庭照護在中國城市老年照護體系中居于基礎(chǔ)地位〔7〕；杜鵬等〔8〕從失能、失智角度對老年人長期照護需求現(xiàn)狀及趨勢研究展開分析，提出我國老年人長期照護需求將持續(xù)上升，城市老年人生活自理比例高于農(nóng)村，區(qū)域差異性大，中西部地區(qū)老年人失能率較高；聚焦于我國老年人照料需求與照料成本的研究表明，城鎮(zhèn)老年人期望日常照料費用高于農(nóng)村，呈現(xiàn)巨大城鄉(xiāng)差異〔9〕，老年人日常生活照料主要為非正式關(guān)系支持，照料數(shù)量與需求差距大，缺乏精神支持〔10〕；農(nóng)村老年照護方面，楊團于山西、陜西、甘肅三省調(diào)查132位老年人及其生活地，對農(nóng)村老年人照護服務(wù)供需兩方及長期照護模式進行深入探討，并提出一個基礎(chǔ)三個層級的農(nóng)村老年人長期照護體系結(jié)構(gòu)〔11〕。實踐者方嘉珂認(rèn)為我國老年人長期照護服務(wù)需求總體剛性上升，但長期照護服務(wù)社會環(huán)境缺失，失能失智老年人“失聲”，滿足長期照護服務(wù)需求者的資金鏈斷裂，有效需求不足；服務(wù)提供不足，供需矛盾突出，且城鄉(xiāng)不均衡，提出贍養(yǎng)資源應(yīng)首先配置于長期照護服務(wù)需求者。

文獻資料顯示，相關(guān)研究量少、面窄、質(zhì)弱，實證性研究稀、農(nóng)村老年人關(guān)注缺，研究者集中于人文社科學(xué)者，缺乏健康服務(wù)主力軍──醫(yī)護工作者參與；老年長期照護服務(wù)本身及其相關(guān)體制如何長效有序發(fā)展未能系統(tǒng)深入。

3.2我國老年人長期護理發(fā)展存在的主要問題 (1)家庭長期照護功能的日益弱化與社會長期照護欠缺間的巨大鴻溝。人口流動、子女?dāng)?shù)量減少的現(xiàn)今，家庭照護模式的人力資源、文化觀與社會結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)將受到?jīng)_擊，傳統(tǒng)家庭照護模式難以為繼。而老年長期照護相關(guān)體制、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)正處于啟動中，各方面不健全。如果家庭照護不存，社會照護未建，老年人群之養(yǎng)老、安老之慘狀則不言而喻，而老齡化問題的“重災(zāi)區(qū)”——農(nóng)村特別是經(jīng)濟不發(fā)達農(nóng)村地區(qū)老年人則更可成為“風(fēng)燭殘年的等死隊”。因此，我國老年人長期護理模式及相關(guān)體系構(gòu)建迫在眉睫！(2)社會保障度低。適宜養(yǎng)老金制度、老年醫(yī)療制度、長期護理制度等的缺失，將成為老年人長期護理發(fā)展的主要“絆腳石”，并會引發(fā)諸多社會問題。(3)老年人長期護理人力資源供給問題。老年長期護理人才需求持續(xù)增長、人力資源匱乏，根據(jù)“十二五”規(guī)劃，我國將建立健全包括縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)和社區(qū)(村)的三級老年服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)將納入各地衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，老年病醫(yī)院、護理院、老年康復(fù)醫(yī)院和綜合醫(yī)院老年病科建設(shè)加強。目前，我國各種類型的老服務(wù)機構(gòu)已如雨后春筍般涌現(xiàn)。然而，在硬件建設(shè)中，長期護理人才匱乏越來越凸顯。2003年國家教育部、衛(wèi)生部等六部委決定啟動職業(yè)院校制造業(yè)和現(xiàn)代服務(wù)業(yè)技能型緊缺人才培養(yǎng)培訓(xùn)工程，護理專業(yè)被列為四個緊缺人才優(yōu)先發(fā)展專業(yè)之一，并將護理專業(yè)人才細(xì)分為八個專業(yè)方向培養(yǎng)，老年護理為其中專業(yè)方向之一，但時至今日，我國老年護理專業(yè)人才培養(yǎng)遠遠滯后，從本科到中職的護理教育還未專門開設(shè)老年護理專業(yè)，老年護理專業(yè)人才培養(yǎng)尚屬空白。目前全國僅有40余所院校開辦了老年服務(wù)與管理專業(yè)，招生難是本專業(yè)突出矛盾，每年僅能培養(yǎng)數(shù)千名人才，遠遠滿足不了行業(yè)發(fā)展需求。此外，老年服務(wù)與管理專業(yè)屬于社會服務(wù)類專業(yè)，人才培養(yǎng)側(cè)重于一般老年人生活服務(wù)與服務(wù)管理，在國家大力發(fā)展長期護理機構(gòu)的背景下，國家更需要能為患病、失能老年人提供臨床護理、康復(fù)護理等服務(wù)的具有護士執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)護理人才。綜上所述，為適應(yīng)我國老年長期護理業(yè)發(fā)展，加快老年護理專業(yè)人才培養(yǎng)勢在必行。此外，在現(xiàn)況下將富余農(nóng)村勞動人力或具有照護能力的低齡老年人培訓(xùn)成為初級護理員也是不失為一條通途，一方面可以解決就業(yè)，一方面又保障了老年人需要。

四是老年人長期護理服務(wù)發(fā)展中的經(jīng)濟利益化與短視化。目前我國學(xué)者及政府已非常重視老齡化問題，老年長期照護服務(wù)關(guān)注度日趨提升，但失能失智老年人長期照護并未成為養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展重心。君不見現(xiàn)實中老齡產(chǎn)業(yè)服務(wù)多為功利驅(qū)使，注重短時經(jīng)濟效益，關(guān)注高端老人、健康老人的房產(chǎn)式集中機構(gòu)養(yǎng)老，入會費赫赫然高至數(shù)十萬乃至百萬元，滿足了部分老年人需求。但高齡老人、失能老人、致殘老人、農(nóng)村老人真正最需要的基本生存需求-長期護理服務(wù)，因投入多、風(fēng)險大、收益慢則被漠視。重利，則難以為最需要、最無助的生理社會雙重弱勢群體提供真正意義上的老年長期照護服務(wù)，并且在現(xiàn)行社會基礎(chǔ)與經(jīng)濟條件下，缺乏親情關(guān)懷、與傳統(tǒng)文化沖突的高成本機構(gòu)長期照護難以成為主流，靠興建房產(chǎn)式養(yǎng)老機構(gòu)解決不了絕大多數(shù)老年人長期照護需求。

老年長期照護服務(wù)體系與養(yǎng)老金制度、老年醫(yī)療制度并稱老年生活保障三大支柱〔2〕，如何在人口老齡化快速發(fā)展與未健全社會保障體系博弈下，利用正式與非正式制度，提供長期照護服務(wù)，滿足處于生理與社會雙重弱勢高齡老年群體的晚年生存需求，成為刻不容緩重要課題，而老齡化帶來的系列問題如不能未雨綢繆將成為重大社會問題。

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