王鵬森 王艷波 李 淼 王春喜

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 130021)

腎上腺海綿狀血管瘤術(shù)前雖然不易診斷,但根據(jù)其影像學(xué)特征有助于明確診斷,手術(shù)切除為治療本病的主要方法，手術(shù)風(fēng)險隨腫瘤直徑增大而升高。

1 病歷摘要

患者，男，61歲，因CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺腫瘤入院，查體無異常，實驗室檢查無異常。CT掃描：右側(cè)腎上腺結(jié)合部可見結(jié)節(jié)狀高密度影，右側(cè)腎上腺區(qū)可見團(tuán)塊軟組織密度影，邊界尚清，大小約5.1 cm×4.1cm，其內(nèi)密度欠均勻，CT值為25～36 Hu，邊緣可見點狀鈣化樣密度影，病變與鄰近膈肌腳分界不清。增強掃描，動脈期腫塊邊緣見斑片狀強化，靜脈期掃描強化灶逐漸向中心擴(kuò)大(圖1A，1B)。手術(shù)所見：右腎上極背側(cè)上方、膈肌角處可見一個約4.0 cm×5.0 cm大小的半球形腫物，周圍血管豐富，增粗并迂曲，腫物表面尚光滑，基底部寬，侵犯膈肌角。病理所見:光鏡示少許正常的腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞，其下可見海綿狀血管增生，血管壁玻璃樣變(圖1C) 。病理診斷: 右腎上腺海綿狀血管瘤。術(shù)后隨訪 3個月，并行B超、CT檢查未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及其他并發(fā)癥。

A：CT增強掃描，動脈期腫塊邊緣見斑片狀強化；B：靜脈期掃描強化灶逐漸向中心擴(kuò)大；C:光鏡下見少許正常的腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞，其下可見海綿狀血管增生，血管壁玻璃樣變(HE,×100)

2 討 論

近20年，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)(CT斷層掃描、磁共振成像和超聲)在臨床中的廣泛使用，腎上腺腫瘤的檢出率逐漸提高，腎上腺腫瘤在所有腹部CT掃描中被偶然發(fā)現(xiàn)的病例約占1%～5%〔1〕。腎上腺腫瘤最常見為腎上腺腫瘤為無功能皮質(zhì)腺瘤，其他還包括功能性皮質(zhì)腺瘤(庫欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥)、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤、囊性病變、血管平滑肌脂肪瘤等。幾乎所有的功能性腎上腺腫瘤都必須行手術(shù)切除，較大的無功能性腫瘤也應(yīng)行手術(shù)切除，因為其惡變率較高〔2〕。

海綿狀血管瘤是一種常見于皮膚和肝臟的病變，但是發(fā)生于腎上腺的海綿狀血管瘤是相當(dāng)罕見的。由于發(fā)病率極低及缺乏特異性癥狀，因此該病的鑒別診斷在術(shù)前具有相當(dāng)大的挑戰(zhàn)性，大多數(shù)腎上腺海綿狀血管瘤是通過手術(shù)切除后的病理學(xué)組織檢查才被確診的。腎上腺海綿狀血管瘤，位置相對較深，絕大部分為無功能性腫瘤，早期不容易被發(fā)現(xiàn)，部分在體檢時偶然被檢出。腎上腺海綿狀血管瘤通常發(fā)生在單側(cè)腎上腺，在60～70歲以后的老年人中發(fā)病率較高，男女比例約為1∶2〔3〕，腫瘤直徑在2～25 cm之間，其中大多數(shù)>5 cm。腎上腺海綿狀血管瘤多數(shù)沒有明顯的癥狀和體征,但是當(dāng)腫瘤增至一定程度時可對周圍器官和組織產(chǎn)生壓迫癥狀，如同側(cè)脅肋脹痛、消化系統(tǒng)癥狀和可被觸及的腹部包塊，也有自發(fā)性腹膜后大出血、伴發(fā)腎上腺惡性腫瘤、血栓形成引起癥狀的報道〔4〕。此病雖然在影像學(xué)檢查上沒有典型特征，但是從CT掃描上可以看到腫瘤邊緣結(jié)節(jié)、斑片狀強化及向中心擴(kuò)展的強化灶，提示存在海綿狀血管瘤，影像學(xué)上也可找到大量的腫瘤鈣化，原因可能與較多的靜脈石位于擴(kuò)張的血管空間內(nèi)有關(guān)〔5〕。然而，同樣的上述影像學(xué)特點在其他腎上腺疾病如嗜鉻細(xì)胞瘤、皮脂腺瘤也會表現(xiàn)出來，因此并不能根據(jù)這些特點特異地診斷為海綿狀血管瘤。迄今為止，磁共振成像在診斷腎上腺海綿狀血管瘤時有顯著的優(yōu)勢，海綿狀血管瘤在磁共振成像上表現(xiàn)為在T1WI上低密度信號影為主，在T2WI上高密度信號影為主，而嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)腺瘤在T1WI及T2WI上均為環(huán)形低密度信號影〔6,7〕，因此磁共振成像在診斷海綿狀血管瘤及其他腎上腺疾病時具有較高的鑒別意義。

切除腫瘤的外科指征為測得的腫瘤大小，直徑>6 cm的腎上腺偶發(fā)瘤必須被切除，因為其發(fā)生腎上腺癌及自發(fā)性腫瘤破裂的的風(fēng)險為35%～98%。對于伴發(fā)腎上腺惡性腫瘤、出現(xiàn)鄰近器官的壓迫癥狀及出血、壞死和血栓形成等情況時，尤其是對于>3 cm的腫瘤，也應(yīng)考慮手術(shù)治療。偶然發(fā)現(xiàn)的直徑較小的無癥狀腎上腺海綿狀血管瘤，可采取定期隨訪復(fù)查的方法。目前為止，被報道的大多數(shù)腎上腺海綿狀血管瘤患者(腫瘤>3 cm)已接受了手術(shù)治療。腫瘤直徑<6 cm的海綿狀血管瘤可采用腹腔鏡手術(shù)切除〔8,9〕。較大的腫瘤，惡性的可能性也隨之升高，同時手術(shù)風(fēng)險也愈高，最佳的手術(shù)方案可選擇經(jīng)腹正中、經(jīng)腰或胸腹聯(lián)合切口的方式行開放手術(shù)。

3 參考文獻(xiàn)

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