謝瑞娟 石翠霞 鄧 潫 陳 璐 陳龍劍 劉 涓

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，河北 石家莊 071000)

足內(nèi)翻是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥之一。足內(nèi)翻導(dǎo)致步態(tài)異常，不僅降低了偏癱患者的行走速度，而且使行走穩(wěn)定性差，嚴(yán)重影響著患者的日常生活活動(dòng)能力。長(zhǎng)期的康復(fù)實(shí)踐表明，傳統(tǒng)的抗痙攣藥物因副作用大且療效不確切，使其臨床應(yīng)用受到限制〔1〕，常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法治療足內(nèi)翻雖然有一定療效，但并不顯著。本文擬觀察電動(dòng)起立床強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中偏癱后足內(nèi)翻療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2009年6月至2011年12月來我院康復(fù)科接受康復(fù)治療的門診或住院腦卒中偏癱患者60例。均符合各類腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，為第一次發(fā)病或再發(fā)(再發(fā)者第一次發(fā)病時(shí)無肢體運(yùn)動(dòng)障礙)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦出血或腦梗死，并且均伴有偏側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙。患者均生命體征穩(wěn)定，且發(fā)病后及時(shí)接受了神經(jīng)科常規(guī)藥物治療，無明顯認(rèn)知障礙，可接受動(dòng)作性指令。所有病例通過Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的六期標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定均在Ⅱ期以上且有明顯的足內(nèi)翻癥狀。分為治療組30例和對(duì)照組30例，對(duì)照組采取常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法治療，治療組采取常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合電動(dòng)起立床治療。對(duì)兩組患者性別、年齡、疾病性質(zhì)、康復(fù)介入時(shí)間等資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 治療組：(1)運(yùn)動(dòng)療法。①牽伸軀干。患者取仰臥屈膝位，治療師一手置于患者膝部，一手置于肩部，反方向牽伸，對(duì)側(cè)亦然；另患者取屈髖屈膝位，治療師雙手置于膝部，向上牽拉患者背部。②床上橋式運(yùn)動(dòng)及夾腿運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。③降低上肢屈肌張力。應(yīng)用Bobath手法降低肩、肘、腕及手關(guān)節(jié)抑制上肢屈肌痙攣模式，可在仰臥位及坐位下進(jìn)行。對(duì)痙攣明顯者，肘部可佩戴護(hù)肘抗痙攣支具，手可佩戴分指板。同時(shí)加強(qiáng)上肢伸肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。④提高上肢運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練。依次從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，重點(diǎn)強(qiáng)化肩前屈、內(nèi)收，肘伸展，前臂旋后，腕背伸，拇指外展，手指伸展運(yùn)動(dòng)。⑤降低下肢伸肌張力。伸膝位持續(xù)牽拉跟腱，降低梋繩肌、小腿三頭肌及踝跖屈肌的張力。⑥提高下肢屈曲運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練，依次從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過渡到輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，重點(diǎn)強(qiáng)化髖屈曲、伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋，膝屈曲，踝關(guān)節(jié)及足趾背屈外翻訓(xùn)練。⑦進(jìn)一步誘發(fā)踝關(guān)節(jié)及足趾背屈外翻訓(xùn)練，分別在臥位及坐位下訓(xùn)練，治療師一手下壓踝關(guān)節(jié)，用另一只手將患者的足和足趾提至充分背屈外翻，并使患者隨口令主動(dòng)參與，應(yīng)用易化技術(shù)，用手拍打、或用冰、毛刷刺激脛前肌、足背外側(cè)及足趾尖誘發(fā)踝背屈及足外翻。⑧坐位、站位平衡訓(xùn)練及起坐訓(xùn)練，起坐時(shí)注意患腿的負(fù)重及髖關(guān)節(jié)的伸展，或使患者坐位下沿床邊向患腿一側(cè)小幅度起坐移動(dòng)練習(xí)，強(qiáng)化坐位時(shí)患腿著地負(fù)重能力。⑨患腿負(fù)重站立訓(xùn)練，隨能力提高逐步由雙腿同時(shí)負(fù)重站立過渡到患腿單腿負(fù)重站立訓(xùn)練，或使患足放在楔形板上，可選擇將楔形板放于足掌下或足底外側(cè)而降低踝跖屈及內(nèi)翻張力，提高踝背屈外翻能力。⑩步行訓(xùn)練。早期先讓患者在平行杠內(nèi)行走，治療師可在患側(cè)發(fā)口令指引髖、膝關(guān)節(jié)的屈曲、伸展，并保護(hù)膝關(guān)節(jié)不過伸，同時(shí)在踝關(guān)節(jié)的前方握住患足，幫助其踝背屈外翻抬腿向前邁步，先足跟著地再足尖著地。隨著患者行走能力提高，同法可在杠外行走練習(xí)直至階梯行走訓(xùn)練，注意重心前后及左右轉(zhuǎn)移，若足內(nèi)翻致行走困難，可暫時(shí)配穿足托進(jìn)行訓(xùn)練。(2)起立床治療。使用北京福壽康復(fù)器械有限公司生產(chǎn)的電動(dòng)起立床。對(duì)于內(nèi)翻較輕或跖屈肌明顯痙攣，改良Ashworth評(píng)分〔3〕Ⅱ級(jí)以下的患者，每日一次站床，每次30 min；對(duì)于內(nèi)翻嚴(yán)重或跖屈肌嚴(yán)重痙攣，改良Ashworth評(píng)分Ⅱ級(jí)以上的患者，每日2次站床，每次30 min。站床時(shí)用約束帶分別固定胸、髖、膝部，股四頭肌張力高者，患側(cè)梋窩處墊一薄軟墊，使膝關(guān)節(jié)不過伸，患足底上外側(cè)墊一楔形板，使患足成外翻位，起立床踏板與底托調(diào)成適當(dāng)角度，使患足成背屈位，將電動(dòng)起立床調(diào)至與地面成90°。站床時(shí)患腿在約束帶保護(hù)下單腿負(fù)重，健腿則置于起立床前放置的小凳或踏柜上(高于床踏板，至少使健側(cè)屈膝達(dá)90°)，站床過程中患者可根據(jù)自身情況將健腿放下片刻改雙腿負(fù)重，以使患腿短暫休息。站床同時(shí)，上肢可采用Bobath握手，做前伸、上舉等練習(xí)。對(duì)于內(nèi)翻嚴(yán)重、踝跖屈肌嚴(yán)重痙攣或足下垂的患者，最好是患足脫鞋站立，目的是使足跟著地。站床時(shí)注意觀察患者病情，詢問有無不適，以便及時(shí)給予處理。對(duì)照組僅采取運(yùn)動(dòng)療法治療(方法同治療組)。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)兩組患者治療前與治療兩個(gè)月后的足內(nèi)翻度數(shù)進(jìn)行評(píng)定。顯效：足內(nèi)翻的度數(shù)降低≥10°；有效：足內(nèi)翻度數(shù)降低≥5°；無效：足內(nèi)翻的度數(shù)降低<5°。對(duì)兩組患者治療前和治療2個(gè)月后步行能力進(jìn)行評(píng)定后比較〔4〕。采用功能性步行分級(jí)(FAC)評(píng)定(評(píng)定時(shí)不配矯形器、拐杖等)， 0級(jí)為不能站立和行走；1級(jí)為室內(nèi)輔助下步行，即室內(nèi)在他人扶持下步行10 m以內(nèi)；2級(jí)為室內(nèi)保護(hù)下步行，即室內(nèi)在他人監(jiān)護(hù)下步行20 m；3級(jí)為室內(nèi)獨(dú)立步行，即室內(nèi)獨(dú)立步行50 m以上，并可獨(dú)立上下高18 cm的臺(tái)階2次以上；4級(jí)為建筑物內(nèi)步行，即持續(xù)步行100 m以上，可以跨越20 cm高的障礙物和上下10階高16 cm、寬25 cm的階梯；5級(jí)為室外獨(dú)立步行，即持續(xù)步行200 m以上，可以獨(dú)立上下(高16 cm、寬25 cm)階梯，步行速度達(dá)到20 m/min以上。

表1 治療組與對(duì)照組一般資料比較

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療兩個(gè)月后足內(nèi)翻度數(shù)比較 兩組患者足內(nèi)翻情況都得到了改善，有效率無明顯差異(P>0.05)，兩組顯效率有明顯差異(P<0.05)，兩組治療方法總有效率有顯著差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療2個(gè)月后足內(nèi)翻療效比較〔n(%)，n=30〕

2.2兩組治療2個(gè)月后步行能力的比較 兩組患者足內(nèi)翻都得到了有效改善，步行穩(wěn)定性增加，治療后治療組步行能力提高更明顯(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者治療前后步行能力評(píng)分及比較(n，n=30)

3 討 論

腦卒中患者偏癱肢體功能的恢復(fù)需大腦皮層功能的重組，而大腦功能的重組依賴于神經(jīng)細(xì)胞突觸的再生來實(shí)現(xiàn)，新突觸的產(chǎn)生及對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)閾值的降低，都賴于運(yùn)動(dòng)信息的不斷輸入和強(qiáng)化〔5〕。因此，運(yùn)動(dòng)療法在康復(fù)治療中占有重要地位。同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中患者下肢以伸肌痙攣模式為主，腦卒中偏癱足內(nèi)翻是由于下肢伸肌張力增高，肢體內(nèi)外側(cè)肌張力失衡而引起〔6〕。因此，本研究在常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上，運(yùn)用易化技術(shù)積極降低上下肢及軀干肌過高的肌張力、促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的形成等措施，為足內(nèi)翻的矯治打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于嚴(yán)重痙攣者，尤其是曾經(jīng)錯(cuò)過最佳康復(fù)治療時(shí)間而遺留較重肢體痙攣的患者臨床療效有限〔7〕。筆者長(zhǎng)期臨床實(shí)踐也體會(huì)：?jiǎn)渭冞\(yùn)動(dòng)療法對(duì)偏癱伴有明顯足內(nèi)翻患者的治療，雖有一定療效，見效慢且不顯著，雖然通過各種運(yùn)動(dòng)方法如牽拉小腿三頭肌、足趾及踝關(guān)節(jié)背屈外翻、患腿負(fù)重楔形板站立等可以降低下肢伸肌張力、矯正足內(nèi)翻，但效果并不突出且顯效緩慢。

起立床訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)療法中通過運(yùn)動(dòng)手法和患足楔形板站立降低肌張力比較，具有明顯的優(yōu)點(diǎn)：起立床踏板可調(diào)成需要的楔形角度，加之在其上可另放楔形板(縱放、橫放)，患足通過站立可同時(shí)降低足跟腱、小腿三頭肌及內(nèi)翻肌等下肢伸肌張力，促進(jìn)踝背屈，糾正足內(nèi)翻；起立床訓(xùn)練時(shí)，由于用固定帶固定其胸、髖、膝部，患者較安全、放松，同時(shí)，健腿由于放置于床旁小凳或踏柜上，使得患腿完全負(fù)重站立，且一次站立時(shí)間較長(zhǎng)，牽拉肌張力充分。

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