許辰陽 吉 靈 曾淦華 江文發(fā) 楊瑞平

(贛州市人民醫(yī)院心胸外科,江西 贛州 341000)

胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷微小且術(shù)中能有效的清掃淋巴結(jié)，適用于食管癌手術(shù)治療〔1，2〕，患者一般需要聯(lián)合開腹手術(shù)，僅靠胸腔鏡的微創(chuàng)仍無法實(shí)現(xiàn)實(shí)際意義的治療，尤其是進(jìn)行上腹正中切口開腹后對患者術(shù)后呼吸功能的影響不亞于開胸手術(shù)，導(dǎo)致術(shù)后肺部感染的發(fā)生。本研究采用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，達(dá)到真正意義上的微創(chuàng)治療，有效保證了胸腹部的完整性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2010年1月至2012年10月收治的食管癌患者63例，隨機(jī)分為兩組。其中實(shí)施胸腹腔鏡聯(lián)合治療的觀察組32例，男19例，女13例；年齡61～83歲，平均(71.3±2.6)歲；腫瘤長度2～5 cm，平均(3.6±0.5)cm；距門齒距離18～32 cm，平均(25.6±3.1)cm。實(shí)施常規(guī)胸腹開放手術(shù)的對照組31例，男18例，女13例；年齡60～83歲，平均(71.5±2.7)歲；腫瘤長度2～5.5 cm，平均(3.6±0.6)cm；距門齒距離18～31 cm，平均(25.7±3.2)cm。兩組患者性別、年齡、腫瘤長度以及距門齒距離等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者均在全麻雙腔氣管插管下完成手術(shù)，術(shù)后送麻醉恢復(fù)室觀察24 h后安返病房。觀察組手術(shù)方式為胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)。術(shù)中患者取左側(cè)側(cè)腹臥位，實(shí)施單肺通氣；選擇腋后線右側(cè)第7肋間行1.5 cm切口，置入觀察鏡頭；并選擇腋中線第5肋間與肩胛下線第8肋間分別行1.5 cm切口，置入操作鞘卡；腋前線第3肋間行1.0 cm切口置入第3個(gè)操作鞘卡，使用專用的五葉拉鉤將肺組織拉開，明視下觀察腫瘤組織大小以及與周邊組織的關(guān)系，并使用分離鉗輕推腫瘤組織，探查其活動度并判斷腔鏡下切除的可能性。之后將縱隔胸膜切開，仔細(xì)分離腫瘤段食管組織及全胸段食管，并使用直線切割縫合器或Homlock血管夾閉合離斷奇靜脈；同時(shí)進(jìn)行后縱隔、隆突下、左右喉返神經(jīng)旁及食管旁的淋巴結(jié)清掃。胸腔操作完成后行腹腔鏡操作，患者改為頭高腳低仰臥位，選擇臍下1.0 cm行1.0 cm切口建立人工氣腹；再將鏡頭置入，并選擇臍上2.0 cm與雙側(cè)鎖骨中線交界以及左腋前線肋弓下0.5 cm處置入操作鞘卡；于劍突下5.0 cm處行1.0 cm切口置入肝臟拉鉤協(xié)助顯露，游離胃部；使用Homlock夾及超聲刀閉合離斷胃左動靜脈，清掃胃7、8、9組淋巴結(jié)；充分游離胃后壁和賁門，將食管裂孔擴(kuò)大至5.0 cm，之后退出腹腔鏡系統(tǒng)。進(jìn)行頸部操作，于左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)取斜切口游離頸部食管后進(jìn)行離斷，放置引流管，適當(dāng)延長腹部切口并將食管遠(yuǎn)端與胃從切口處拉出，制作管狀胃后將頸部引流管縫合于管狀胃頂部，并將管狀胃拉至頸部，行頸部胃食管吻合器吻合；術(shù)畢留置引流、關(guān)胸關(guān)腹，縫合切口。對照組則實(shí)施常規(guī)的開胸開腹手術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后3 d患者肺功能及并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 觀察組雖然手術(shù)時(shí)間長于對照組(P<0.05)，但是術(shù)中出血顯著少于對照組(P<0.05)，且術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2術(shù)后3 d患者肺功能比較 觀察組用力肺活量(FVC)、第一秒用力肺活量(FEV1)以及第一秒用力肺活量與用力肺活量的比值(FEV1%)均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組發(fā)生并發(fā)癥情況比較 觀察組發(fā)生傷口感染和肺部感染的比例均顯著低于對照組(P<0.05)，兩組發(fā)生吻合口瘺、術(shù)后出血和喉返神經(jīng)損傷的比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 術(shù)后3 d時(shí)患者肺功能比較

表3 兩組發(fā)生并發(fā)癥情況比較(n)

3 討 論

我國是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國家，手術(shù)切除是治療食管癌的主要方法之一。但傳統(tǒng)開放食管癌切除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多〔3〕。傳統(tǒng)手術(shù)胸部切口有20～30 cm，需切斷胸壁肌肉，尤其是撐開肋骨時(shí)對老年骨質(zhì)疏松的患者肋骨骨質(zhì)產(chǎn)生損害；同時(shí)壓迫肋間神經(jīng)，而且，腹部切口從劍突至臍窩，創(chuàng)傷非常大〔4〕。老年患者往往合并有一定的內(nèi)科疾病，加之麻醉和手術(shù)的雙重打擊，患者機(jī)體處于非常大的應(yīng)激狀態(tài)，此期間心腦血管嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加；同時(shí)因?yàn)殚_放手術(shù)術(shù)后20～30 cm的巨大胸部切口以及10 cm左右的上腹部傷口，患者術(shù)后疼痛明顯，且影響了患者術(shù)后咳嗽、咯痰而導(dǎo)致術(shù)后肺部感染、肺不張的發(fā)生，嚴(yán)重者可誘發(fā)心腦血管的嚴(yán)重并發(fā)癥〔5〕。本研究觀察組使用胸腹腔鏡聯(lián)合治療，切口小,創(chuàng)傷少,術(shù)后疼痛明顯減輕,對患者呼吸功能影響小。

胸腹腔鏡聯(lián)合治療，可以在明視下通過腔鏡鏡頭對全胸以及全上腹部均得到有效的觀察，提高了視野的廣闊度，對于淋巴結(jié)的顯露更加清晰，從淋巴結(jié)清掃講，腔鏡下食管癌根治術(shù)式是可行的，并且不亞于傳統(tǒng)手術(shù)方式〔6〕。胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌對患者的肺功能影響相對較小，尤其是老年患者，呼吸肌主動張力隨著年齡的增長而慢慢減低，加上術(shù)前合并的慢性阻塞性肺部疾病以及糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病，更易出現(xiàn)術(shù)后呼吸功能不全甚至衰竭等并發(fā)癥。本研究總結(jié)本院手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，首先在游離食管時(shí)，應(yīng)注意避免損傷胸導(dǎo)管及奇靜脈，胸腔鏡下進(jìn)行食管下段游離時(shí)應(yīng)盡可能徹底，利用位置優(yōu)勢降低腹腔鏡部分操作的難度，胸頂部食管游離亦需徹底，利于頸部操作時(shí)與胸腔打通〔7〕。喉返神經(jīng)損傷是食管癌手術(shù)中較易出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，對于術(shù)后的生活質(zhì)量存在一定的影響，所以筆者建議術(shù)中實(shí)施胸腔鏡游離食管前并清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)盡量避免對喉返神經(jīng)的牽拉以及長時(shí)間的壓迫，盡量使用銳性分離，避免電凝鉤的長時(shí)間或多次灼燒；進(jìn)行腹腔鏡操作分離胃左動脈可使用Homelock血管夾對游離的胃左動脈進(jìn)夾閉以減少手術(shù)操作時(shí)間，對于打開膈肌的時(shí)間，一般選擇在胃全部游離完成后，以避免對患者呼吸和循環(huán)功能的影響，尤其是老年合并有高血壓和慢阻肺的患者。同時(shí)為了避免吻合口瘺以及吻合口周圍的血液循環(huán)障礙，筆者建議術(shù)中盡量避免將頸部食管進(jìn)行長距離的游離，并且將吻合口靠近胃底部血管弓處，同時(shí)將胃底部的缺血區(qū)進(jìn)行閉合后切除可以減少對血液供應(yīng)的分流〔8〕。

但是胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)亦不是適用于所有患者，首先術(shù)前應(yīng)該行常規(guī)的胸及上腹部聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描檢查，并結(jié)合食管吞鋇試驗(yàn)明確腫塊大小及浸潤范圍，以便于術(shù)前對食管癌進(jìn)行準(zhǔn)確分期。胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)一般適用于T分期小于T3患者，并明確腫瘤組織無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及縱隔淋巴結(jié)未出現(xiàn)明顯的腫大；對于存在嚴(yán)重的粘連、廣泛浸潤以及過度肥胖的患者，實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)中不應(yīng)強(qiáng)求，應(yīng)該果斷中轉(zhuǎn)或?qū)嵤┏Ｒ?guī)手術(shù)。通過本研究認(rèn)為胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌，患者手術(shù)出血少，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，尤其是對于老年患者的肺功能影響小，值得臨床重視。

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