張海洋 楊玉兵 王建鋒 宋 展 王耿澤

(南陽市中心醫(yī)院普外科，河南 南陽 473009)

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，近年腹腔鏡輔助下胃癌根治術取得了較好的療效，與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術相比降低了損傷，節(jié)省了手術時間。本研究分析胃癌患者行腹腔鏡輔助下胃癌根治術的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年3月至2012年3月行腹腔鏡輔助胃癌根治術50例為觀察組，隨機抽取30例開腹胃癌根治術設為對照組。觀察組：男36例，女14例，年齡46～78〔平均(56.3±3.2)〕歲；對照組：男16例，女14例，年齡45～76〔平均(57.5±4.1)〕歲。觀察組：腹腔鏡輔助全胃切除12例，腹腔鏡輔助胃大部切除38例，其中遠端胃大部切除術25例，近端胃大部切除術13例；對照組：開腹全胃切除8例，開腹胃大部切除22例，其中遠端胃大部切除18例，近端胃大部切除4例。兩組性別、年齡、術式無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 ①腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術：術前采用氣管插管全身麻醉，在腹部常規(guī)位置打4～5個孔，置入穿刺套管。用超聲刀依次分離大網膜，顯露胃大彎上部及幽門部位，再剝離腸系膜，找到胃網膜右血管，結扎血管根部后切斷，進行淋巴結No.14、6區(qū)域清掃，處理胃右血管，清掃No.5淋巴結，將十二指腸充分游離，在幽門遠端2～4 cm使用切割器切割，并將十二指腸殘端閉合。超聲刀繼續(xù)游離小網膜，處理肝固有動脈、肝總動脈，清掃No.12 a、8 a淋巴結。再處理胃左動、靜脈，清掃No.7、9淋巴結。通過輔助切口，將網膜及切除的胃大部組織移除，并進行胃空腸畢Ⅱ式吻合。②腹腔鏡輔助全胃切除和近端胃切除的胃癌根治術：患者行腹腔鏡全胃切除的胃癌根治術時，將左側的大網膜進行分離，并將全部胃短血管及膈胃韌帶離斷，仔細切開膈食管膜，再同小網膜的分離部位匯合，將末端食管游離，把迷走神經前后干分別切斷，再將胃左和胃右血管離斷，抬起胃向上，分離胃底和賁門部后方的粘連，清掃No.1、2、3、4、7、8、9、10、11組淋巴結。近端結腸的大網膜游離同遠端胃切除的胃癌根治術。但不離斷胃網膜右血管，而是在血管弓外切除大網膜直至胃大彎的中部。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術中情況比較 腹腔鏡全胃切除手術時間明顯短于開腹全胃切除術(P<0.05)。腹腔鏡胃大部切除術出血量明顯少于開腹胃大部切除術(P<0.05)。腹腔鏡胃大部切除術住院時間明顯短于開腹胃大部切除術(P<0.05)。腹腔鏡輔助與開腹術在淋巴結清掃數(shù)目無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術中情況比較

2.2病理結果 腹腔鏡與開腹切除腫瘤大小無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 腹腔鏡與開腹切除腫瘤情況比較

2.3病理分期 兩組病理分期無顯著差異(P>0.05)，均為Ⅱ期與Ⅲa期、Ⅲb期為主，Ⅳ期較少。觀察組Ⅰa期8例、Ⅰb期6例、Ⅱ期7例、Ⅲa期15例、Ⅲb期13例、Ⅳ期1例。對照組Ⅰa期3例、Ⅰb期4例、Ⅱ期6例、Ⅲa期9例、Ⅲb期7例、Ⅳ期1例。

2.4術后并發(fā)癥 觀察組1例淋巴漏，后經引流拔管后治愈；對照組肺部感染1例，切口感染延遲愈合1例，兩組無顯著性差異(P>0.05)。

3 討 論

腹腔鏡遠端胃切除根治術首先出現(xiàn)在日本，被應用于早期胃癌的手術治療〔1〕。目前，在日本腹腔鏡手術已作為Ⅰ期胃癌的標準治療方案之一〔2〕。隨著不斷探索腹腔鏡在臨床上的應用價值與領域，國內外學者初期將腹腔鏡應用于治療胃癌早期的報道也逐漸增多〔3～5〕，且使得腹腔鏡技術在胃癌手術治療應用嫻熟有效，有損傷小，痛苦少，出血少等微創(chuàng)優(yōu)點。而對于進展期胃癌，能否應用腹腔鏡治療，需要較高的技術，也是一個存在爭議的問題〔6〕。近年發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下輔助胃癌根治術對胃局部病灶及進展期胃癌無轉移者均有一定的療效〔7，8〕。腹腔鏡輔助胃癌根治術是將超聲刀應用于術中，并配合切割閉合器，分離、 切割止血組織，同時，借助上腹部輔助小切口將標本切除，重建消化道〔9，10〕。術中需血管根部結扎離斷的血管僅有胃網膜右動脈、胃左動脈及胃右動脈，其余血管可直接使用超聲刀凝斷，使血管處理和操作的整個過程更加簡便，有效地縮短了手術所需時間，避免過多的血管夾閉影響操作視野〔11，12〕。術中需血管根部結扎離斷的血管僅有胃網膜右動脈、胃左動脈及胃右動脈，其余血管可直接使用超聲刀凝斷〔11〕，使血管處理過程簡便，操作容易，節(jié)省了手術時間，避免過多的血管夾閉影響操作視野〔12〕。

腹腔鏡輔助下胃癌根治術還應進行淋巴結清掃。淋巴結清掃方法是完全裸化肝總動脈、肝固有動脈、脾動脈及腸系膜上靜脈根部等血管，使淋巴結及其淋巴管保持完整性，避免癌細胞脫落種植〔13，14〕，在手術中運用超聲刀可以安全地完成這一操作。

4 參考文獻

1陳志新,陳心足.胃癌外科治療進展評述〔J〕.西部醫(yī)學,2010；22(6):981-4.

2魚海峰,王道榮.腹腔鏡輔助胃癌D2根治術的應用現(xiàn)狀〔J〕.腹腔鏡外科雜志,2009；14(9):712-4.

3余佩武.腹腔鏡胃癌手術的進展與展望〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志,2011；18(2):105-9.

4郝 龍,洪曉明,沙紅存.腹腔鏡胃癌根治術治療胃癌研究進展〔J〕.現(xiàn)代實用醫(yī)學,2011；23(8):958-60.

5張 亮,李永翔.進展期胃癌腹腔鏡D2根治術的療效〔J〕.安徽醫(yī)藥,2012；16(5):684-6.

6張華平,宮向前.進展期胃癌腹腔鏡D2根治術的療效〔J〕.中國老年學雜志,2012；32(9):1814-5.

7黃 飛,韋楊年,盧榜裕,等.腹腔鏡輔助下胃癌根治術與開腹胃癌根治術療效的對比研究〔J〕.中國內鏡雜志,2012；18(10):1018-22.

8曹永寬,周 均,劉立業(yè),等.手輔助腹腔鏡與腹腔鏡輔助胃癌D2根治術的臨床對照研究〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志,2012；19(11):1208-12.

9孟春燕,黃昌明.腹腔鏡輔助胃癌根治術在老年人胃癌中的應用〔D〕.福建醫(yī)科大學:腫瘤學(碩士),2011.

10吳鴻根,黃順榮.腹腔鏡輔助胃癌根治術:附54例報告〔J〕.中國普通外科雜志,2008；17(4):312-4.

11胡建昆,張 波,陳志新,等.腹腔鏡輔助胃癌手術26例臨床報告〔J〕.四川大學學報(醫(yī)學版),2008；39(6):1059-60.

12陳靈華,牟一平,徐曉武,等.完全腹腔鏡胃癌根治術的臨床研究〔J〕.腹腔鏡外科雜志,2011；16(4):258-61.

13李雙喜,吳曉江,張連海，等.腹腔鏡輔助胃癌根治手術學習曲線的初步探討〔J〕.消化腫瘤雜志(電子版),2011；3(3):156-9.

14吳學民,梁金榮.腹腔鏡輔助胃癌根治術11例〔J〕.中國中西醫(yī)結合外科雜志,2009；15(5):511-3.