張俊美 王 暢 王軼卓 姚 程

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤中心，吉林 長(zhǎng)春 130021)

臨床工作中經(jīng)常見到惡性腫瘤放療、化療后繼發(fā)二重腫瘤的病例，而初治結(jié)腸癌合并骨髓增生異常綜合征(MDS)的病例十分罕見，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均無相關(guān)報(bào)道?，F(xiàn)將我院收治的1例初治結(jié)腸癌合并MDS病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1病例資料 患者，男，62歲，因腹痛腹脹3個(gè)月于2012年3月13日入院，行腸鏡、結(jié)腸二期增強(qiáng)CT等相關(guān)檢查診斷為結(jié)腸癌。 患者術(shù)前血常規(guī)顯示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞絕對(duì)值均略低于正常，未給予特殊處置。2012年3月16日于我院胃腸外科全麻下行結(jié)腸癌根治術(shù)，結(jié)合術(shù)后病理明確診斷為結(jié)腸中分化管狀腺癌(T3N0M0)。術(shù)后為行輔助化療入腫瘤中心，化療前血常規(guī)顯示粒細(xì)胞缺乏，遂進(jìn)一步行骨髓涂片、活檢、染色體等檢查，最終確診為T3N0M0合并MDS-RAEBⅡ。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查 腸鏡(圖1)：進(jìn)鏡至距肛緣約70 cm結(jié)腸肝曲進(jìn)升結(jié)腸見一處不規(guī)則隆起型腫物，大小約6×5 cm2，表面凹凸不平，質(zhì)脆易出血，管腔變形狹窄，內(nèi)鏡不能通過。提示：結(jié)腸腫物。病理：〔升結(jié)腸〕絨毛狀管狀腺瘤，癌變。術(shù)前結(jié)腸二期增強(qiáng)CT：結(jié)腸肝曲及鄰近升結(jié)腸占位性病變，大小約6.5×5 cm2，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，考慮結(jié)腸癌，伴腸周多發(fā)淋巴結(jié)略大，大小約0.3～0.8 cm，CT表現(xiàn)符合T3N2M0(圖2A)。術(shù)后病理(圖3)：〔升結(jié)腸〕中分化管狀腺癌，侵及漿膜下結(jié)締組織，脈管及神經(jīng)未見癌侵及，兩切緣未見癌，網(wǎng)膜未見癌，腸系膜淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。pT3N0。免疫組化：Ki67(+60%) P53(+40%)。骨髓涂片(圖4)：骨髓有核細(xì)胞增生活躍；粒系占74%，原始細(xì)胞分布不均，占12%，偶見Auer小體，中晚階段細(xì)胞比例增多，部分核漿發(fā)育不平衡，輕度巨幼變；紅系占10%，以中、晚紅為主，成熟紅細(xì)胞大小不等；全片找到巨核細(xì)胞11個(gè)，血小板散在，成簇易見；POX染色，21%陽(yáng)性。診斷意見：考慮MDS-RAEBⅡ。骨髓活檢(圖5)：骨髓有核細(xì)胞增生減低，原始細(xì)胞易見。染色體為46XY(圖6)。AML1-ETO mRNA陰性。HLA-DR15陰性。復(fù)查結(jié)腸二期增強(qiáng)CT(圖2B)：右半結(jié)腸缺如，增強(qiáng)掃描未見明顯異常強(qiáng)化。術(shù)前血常規(guī)：白細(xì)胞2.9×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.3×109/L，紅細(xì)胞3.69×1012/L，血紅蛋白75 g/L，血小板309×109/L?；熐把Ｒ?guī)：白細(xì)胞 1.2×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.19×109/L，紅細(xì)胞4.69×109/L，血紅蛋白106 g/L，血小板103×109/L。治療后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞3.5×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值2.46×109/L，紅細(xì)胞3.41×109/L，血紅蛋白87 g/L，血小板80×109/L。

圖1 結(jié)腸鏡

A B

圖3 手術(shù)送檢病理(HE，×200)

圖4 骨髓涂片

圖5 骨髓活檢

圖6 染色體

1.3治療經(jīng)過及療效 患者明確診斷為T3N0M0合并MDS-RAEBⅡ?；颊進(jìn)DS以粒系細(xì)胞減少為主，原始細(xì)胞占12%，染色體正常，IPSS預(yù)后評(píng)分為1.5分，屬中危-2組?；颊吣挲g偏大，不適宜骨髓移植(BMT)，綜合考慮給予地西他濱(20mg/m2d1～5)聯(lián)合生物免疫治療(CIK+γδT+NK+γβT)3個(gè)療程，兼顧MDS及結(jié)腸癌。于2012年7月24日復(fù)查結(jié)腸二期增強(qiáng)CT顯示結(jié)腸癌術(shù)后未見明顯復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，血常規(guī)顯示粒系造血較前好轉(zhuǎn)，以后患者未再?gòu)?fù)診。

2 討 論

結(jié)腸癌患者常由于腫瘤消耗導(dǎo)致貧血，可能會(huì)忽視一些患者的血常規(guī)異常，而進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。比較該患者術(shù)前及術(shù)后化療前血常規(guī)可看出，僅4 w內(nèi)疾病進(jìn)展迅速。結(jié)腸癌合并MDS非常罕見，且MDS-RAEBⅡ預(yù)后差，中位生存期僅12個(gè)月〔1〕，若及早發(fā)現(xiàn)疾病，及時(shí)進(jìn)行治療，可能延長(zhǎng)患者生存期。

惡性腫瘤侵犯骨髓時(shí)，骨髓正常結(jié)構(gòu)破壞，使尚未成熟的造血細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)；侵犯骨髓的瘤細(xì)胞還可以產(chǎn)生集落刺激因子直接刺激骨髓造血細(xì)胞異常增生、分化、釋放〔2〕。因此，惡性腫瘤合并外周血含幼稚細(xì)胞或存在骨髓病態(tài)造血時(shí)不能輕易診斷為血液系統(tǒng)疾病，應(yīng)行系統(tǒng)檢查以除外骨髓轉(zhuǎn)移所致骨髓造血異常的可能性。結(jié)腸癌及MDS均存在上皮鈣黏素基因(CDHI)，CDHI啟動(dòng)子區(qū)的CpG島發(fā)生高甲基化可能導(dǎo)致該抑癌基因轉(zhuǎn)錄沉默，與結(jié)腸癌分化程度及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)〔3〕。

CDHI基因是MDS中特征性出現(xiàn)的高度甲基化基因〔4〕。Solomon等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)，39%的MDS患者骨髓CDHl基因甲基化呈陽(yáng)性，且CDHI基因甲基化水平與原始細(xì)胞、IPSS危險(xiǎn)度分型有顯著相關(guān)性。結(jié)腸癌與MDS也均存在RAS原癌基因家族突變，導(dǎo)致細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化、惡性腫瘤的發(fā)生。相關(guān)研究〔6〕發(fā)現(xiàn)K-ras基因突變使其下游的促分裂素原活化蛋白激酶通路激活，引起腫瘤細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移〔6〕。且K-ras基因突變與否可以指導(dǎo)結(jié)腸癌的分子靶向藥物-西妥昔單抗的應(yīng)用。目前研究發(fā)現(xiàn)部分病人對(duì)西妥昔單抗原發(fā)性耐藥，該原發(fā)性耐藥與K-ras基因突變有密切關(guān)聯(lián)〔7〕。

RAS基因突變是MDS患者中原癌基因變異的常見類型。RAS癌基因產(chǎn)物P21蛋白的持續(xù)激活引起細(xì)胞生長(zhǎng)信號(hào)的不斷傳遞，進(jìn)而造成細(xì)胞生長(zhǎng)、分化調(diào)節(jié)紊亂，最終誘導(dǎo)細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化〔8〕。國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道，約30%的MDS患者存在RAS基因突變，且這部分患者預(yù)后較差，容易發(fā)展為急性髓系白血病〔9〕。

綜上，結(jié)腸癌與MDS的發(fā)病機(jī)制可能存在關(guān)聯(lián)，期望能從個(gè)例中探索共性，揭示其中可能共存的機(jī)制。

3 參考文獻(xiàn)

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