劉于威

(開封市中心醫(yī)院心胸外科，河南 開封 475000)

先天性心臟病的治療方法一般采取外科手術，在長期的發(fā)展過程中，手術方法和手術技術都已經積累了足夠的經驗并在繼續(xù)發(fā)展〔1，2〕。為了研究和對比微創(chuàng)經胸壁非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術和體外循環(huán)下房間隔缺損修補術臨床效果，筆者回顧性總結2010年10月至2012年12月在我院施行兩種手術的60例患者的資料。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇在我院施行微創(chuàng)經胸壁非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術的患者30例為微創(chuàng)組。其中男12例，女18例；年齡60～78歲，平均(70.1±8.5)歲；房間隔缺損的直徑為12.1～38.5 mm；屬于下腔型房缺損患者11例；按照超聲心動圖大血管短軸的切面肺靜脈側房缺損大小分類：不缺損6例，缺損直徑0～5 mm 10例；按照食管超聲心房兩腔切面的上腔靜脈側房缺口大小分類：缺口直徑0～3 mm 5例，房間隔缺損合并膨出瘤的患者9例，雙孔房缺患者5例。選擇在我院施行體外循環(huán)下房間隔缺損修補術患者30例為體外循環(huán)組，平均年齡及性別比例等與微創(chuàng)組患者無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 微創(chuàng)經胸壁非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術具體方法：患者手術前常規(guī)全麻處理并予以氣管插管，取仰臥位，手術切口為第四肋間胸骨旁邊的2.5 cm左右處，在膈神經的前面3 cm左右處切開心包并懸吊處理，以充分暴露心房。此時以靜脈給藥方式給予肝素鈉(劑量為1 mg/kg)，ACT時間>250 s，然后在患者右心房外側壁(距離房室溝約1 cm左右處)進行“雙荷包”縫合(直徑以8 mm左右為準)處理；通過縫合處的中央位置穿刺右心房，并在食道超聲的引導下將導管外鞘送入左心房；繼而將房缺封堵器送入導管內鞘，經推送導管外鞘進入左心房；在推出患者左心房一側的閉合傘后，回撤推送導管至右心房一側，然后推出右心房一側的閉合傘，反復推拉閉合器，直至食道超聲影像學顯示無血液穿隔分流現(xiàn)象為止；達到目標后釋放閉合器，退出導管，最后縫合處理(胸壁表面的手術切口需嚴密縫合)。微創(chuàng)經胸壁非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術手術開口部位表觀圖和解剖學圖解見圖1。體外循環(huán)下房間隔缺損修補術手術具體方法按照常規(guī)手術方法進行。

1.3觀察指標 平均手術時間、術后ICU的平均停留時間、術后平均住院時間、術后2 d內無顯著性疼痛患者的比例以及兩組患者術后并發(fā)癥情況，以此評價和比較兩種手術方法的臨床有效性。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行χ2或t檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者術后不良反應發(fā)生情況 微創(chuàng)組術后心律失常1例(3.3%)，進行二次開胸止血者1例(3.3%)。無死亡、術后感染患者；體外循環(huán)組術后心律失常8例(23.3%)，進行二次開胸止血者1例(3.3%)，術后感染3例(10.0%)，死亡1例(3.3%)，兩組療效具有顯著性差異(P<0.05)。

2.2兩組患者在手術中其他情況的比較 見表1。

表1 兩組患者療效結果比較表

圖1 術中切口表觀圖解(左圖)與解剖學圖解(右圖)

3 討 論

本研究結果說明對心臟類疾病患者施行封堵手術在減少術后并發(fā)癥方面的臨床特點明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開胸手術。另外表明微創(chuàng)經胸壁非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術對患者造成的創(chuàng)傷小于體外循環(huán)下房間隔缺損修補術。

經過長期的手術實踐，筆者有以下心得體會：首先是在微創(chuàng)經胸壁非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術手術實施前對患者進行全身麻醉時應該注意：(1)一般情況下沒有必要留置中心靜脈導管，如果麻醉確實需要留置時，該導管不能進入右心房，防止影響封堵手術操作；(2)可以選擇采用短效的肌肉松弛劑，以便于手術之后盡早在重癥監(jiān)護病房內拔出氣管的插管；(3)如果在手術中發(fā)現(xiàn)患者有心動過緩的現(xiàn)象，可以加用東莨菪堿進行靜脈注射給藥，這種情況下應該慎用異丙腎上腺素〔3〕。其次是在手術的術后處理方面應該注意：(1)手術結束后在患者病情允許的情況下盡快除去患者的氣管插管；(2)患者在術后7～10 h應該進行胸部正位的X線影像學檢查(以此觀察患者有無氣胸或者胸腔積血的現(xiàn)象)；(3)患者手術3 d后對心臟進行B超影像學檢查，以了解加裝的手術封堵器的工作狀態(tài)；(4)建議在手術1 d后服用阿司匹林，服藥劑量根據患者體重計算(2 mg/kg)，服用1次/d，連續(xù)服藥3個月，3個月后來醫(yī)院進行胸部的X線影像學和B超影像學檢查〔4〕。

4 參考文獻

1郭清奎,呂志前,成少飛，等.非體外循環(huán)經胸壁微創(chuàng)封堵術治療簡單先天性心臟病〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2012；28(3):141-5.

2Wu J，Luo YZ，Yang X，etal.Transthoracic off-pump closure of atrial septal defect of minimally Invasive clinical application〔J〕.Minimal Invasive Med，2012；7(5):502-3.

3祁長敏,高 虹.房間隔缺損三種治療方法的比較研究〔C〕.北京：中華護理學會護理管理創(chuàng)新研討會論文集，2009:555-7.

4吉鳳慶,汪 勤.2例微創(chuàng)經胸非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術患者的護理〔J〕.護理學雜志,2008；23(2):72-3.