林小慧 劉開祥 曾愛源 齊 立 唐永剛 蔣靜子

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001)

數(shù)字減影血管造影(DSA)是檢查腦血管的重要方法，可直觀準確地判斷腦血管病變部位、程度及其側支循環(huán)情況，指導進一步的診療。本文對170例腦梗死患者的DSA資料進行分析，了解其顱內外血管情況，進一步評價DSA在缺血性腦卒中診治中的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009～2011年在我科住院的廣西桂北地區(qū)腦梗死患者170例，均符合第四屆腦血管病學術會議修訂的“各類腦血管病診斷要點”中相關診斷標準。男性137例，女性33例，平均年齡(58.14±10.28)歲。合并高血壓113例，高脂血癥52例，糖尿病43例，冠心病18例，有吸煙史40例。排除標準：①心源性腦栓塞患者；②有嚴重心、肝、腎和造血系統(tǒng)原發(fā)病者；③合并惡性腫瘤的患者。

1.2方法

1.2.1DSA方法 所有患者均進行全腦血管+主動脈弓+鎖骨下動脈造影。患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因右腹股溝區(qū)局麻，采用Seldinger技術右股動脈穿刺，置5F動脈鞘，分別以5F豬尾及單彎造影導管行主動脈弓及全腦動脈造影。觀察以下動脈的狹窄情況：頸總動脈(CCA)、頸內動脈(ICA)、大腦前動脈(ACA)、大腦中動脈(MCA)、大腦后動脈(PCA)、鎖骨下動脈(SUB)、椎動脈(VB)、基底動脈(BA)。

1.2.2DSA正常標準 未見血管狹窄、閉塞或僅見末梢動脈管壁不光滑為造影正常。

1.2.3血管狹窄程度判定方法及分級標準 按照北美癥狀性頸內動脈切除試驗的方法(NASCET)〔1〕。狹窄嚴重程度分級標準：①輕度狹窄(0～29%)；②中度狹窄(30%～69%)；③重度狹窄(70%～99%)；④完全閉塞(100%)。

1.2.4分組方法 根據(jù)年齡，分為老年組(≥60歲)共76例，中青年組(<60歲)94例。根據(jù)合并不同基礎疾病，分為合并高血壓、糖尿病、高脂血癥或吸煙組。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。率的比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1腦血管狹窄發(fā)生率 170例腦梗死患者中有149例(87.65%)存在不同程度的血管狹窄或閉塞，21例(12.35%)造影正常。

2.2血管狹窄分布及狹窄部位 149例血管病變的患者共發(fā)現(xiàn) 345處血管狹窄或閉塞，輕度狹窄84處，中度狹窄75處，重度狹窄127處，完全閉塞59 處。前3個好發(fā)部位由高到低依次為：椎動脈開口(85處)，頸內動脈起始段(71處)及大腦中動脈M1段(51處)。各觀察血管狹窄或閉塞條數(shù)：頸總動脈5、頸內動脈99條、大腦前動脈4條、大腦中動脈69條、大腦后動脈6條、鎖骨下動脈9條、椎動脈112條、基底動脈15條。

2.3顱內外血管狹窄分布 在149例存在血管狹窄或閉塞的患者中，存在2條或2條以上血管狹窄或閉塞的有111例(74.50%)，單發(fā)者38例(25.50%)。其中77例(51.68%)為單純顱內動脈狹窄或閉塞，45例(30.20%)為單純顱外動脈狹窄或閉塞；27例(18.12%)同時存在顱內外動脈狹窄或閉塞。

2.4責任動脈檢出情況 根據(jù)患者的癥狀、體征、CT、MRI等影像學檢查以及腦供血動脈狹窄程度和形態(tài)判斷責任動脈。 149例存在腦血管狹窄或閉塞的缺血性腦血管病患者，110例可以判斷責任動脈，責任動脈的檢出率為73.83%。其中顱內動脈狹窄或閉塞56例(50.9%)，顱外動脈狹窄或閉塞36例(32.74%)，顱內外動脈串聯(lián)病變18例(16.36%)。輕度狹窄12例(10.91%)，中度狹窄28例(25.45%)，重度狹窄或閉塞70例(63.64%)。

2.5不同年齡組血管狹窄情況 老年組 (≥60歲) 76例患者中腦血管閉塞或狹窄67例(88.18%)，其中顱內動脈24例(35.82%)，顱外動脈28例(41.79%)，顱內外動脈同時受累15例(22.39%)。中青年組(<60歲)94例中腦血管閉塞或狹窄82例(87.23%)，其中顱內動脈53例(64.63%)，顱外動脈17例(20.73%)，顱內外動脈同時受累12例(14.63%)。老年組和中青年組血管狹窄或閉塞發(fā)生率比較無顯著差別(χ2=0.033，P=0.856)；兩組顱內、外血管狹窄分布不同，中青年組顱內血管狹窄或閉塞發(fā)生率明顯高于老年組(χ2=12.258，P=0.000)。

2.6合并不同基礎疾病血管狹窄情況 合并高血壓、糖尿病、高脂血癥或吸煙之間的血管狹窄或閉塞發(fā)生率以及多發(fā)血管狹窄發(fā)生率比較均無顯著差別，但合并高血壓或糖尿病的重度血管狹窄或閉塞發(fā)生率顯著高于合并高脂血癥或吸煙患者(χ2=9.333，P=0.002)。見表1。

表1 合并不同基礎疾病腦血管狹窄情況〔n(%)〕

3 討 論

顱內外腦供血動脈狹窄或閉塞是缺血性腦血管病重要的發(fā)病原因。對腦供血動脈情況進行詳細的了解，可以評估腦卒中風險，有利于采取個體化、有針對性地預防措施，以減少腦卒中發(fā)生率或減輕其嚴重程度。目前，可采取多種方法檢測顱內外腦供血動脈情況，如TCD、頸動脈超聲、MRA及CTA等，但是DSA仍是診斷腦血管病的金標準，能準確顯示動脈狹窄部位，顯示狹窄遠端血流及側支循環(huán)情況，也是介入治療的評價標準〔2〕。本組170例患者的腦血管狹窄或閉塞檢出率，與陳軍等〔3〕的檢出率相近，證實顱內外供血動脈狹窄是缺血性腦血管病最主要的發(fā)病原因。在149例存在血管病變的患者中，共檢出病變血管315條、345處，最常見的受累血管是椎動脈，其次是頸內動脈及大腦中動脈。頸動脈系統(tǒng)好發(fā)部位是頸內動脈起始段及大腦中動脈M1段，椎動脈系統(tǒng)好發(fā)部位是椎動脈開口，與朱琳等〔4〕的研究結果一致。

國內外研究顯示，顱內外動脈狹窄分布存在種族差異，歐美人群以顱外頸動脈尤其是頸動脈為主，亞洲人則以顱內動脈狹窄為主〔5～7〕。本組病例中，單純顱內動脈狹窄或閉塞發(fā)生率顯著高于單純顱外動脈狹窄發(fā)生率，與上述研究結論一致。進一步分析責任動脈結果，對缺血性腦血管病的防治不利，因為對于癥狀性顱內動脈狹窄而言，至今仍缺乏有效的二級預防手段。此外，研究顯示顱內外動脈串聯(lián)病變增加死亡率和腦缺血事件復發(fā)風險〔8，9〕，顱內外串聯(lián)病變也給血管內介入治療帶來額外的難度及風險。

研究表明，不同年齡組腦動脈狹窄分布特征有所不同，中青年以顱內動脈病變多見，而隨著年齡增長，顱外動脈病變逐漸增加，故老年以顱外病變或顱內外病變?yōu)橹鳌?0，11〕。本組病例同樣顯示，中青年組以顱內動脈狹窄或閉塞為主，老年組則以顱外動脈狹窄或閉塞為主，顱內外血管聯(lián)合病變的比率也較中青年組高。本文尚對合并不同基礎疾病患者的腦血管情況進一步分析，提示高血壓或糖尿病仍是導致嚴重腦血管病變的重要原因，在二級預防中應強調對各種危險因素的控制，聯(lián)合恰當?shù)难軆冉槿胫委熯M行有效的二級預防。

綜上所述，對合適的缺血性腦血管病患者應盡早進行DSA檢查，全面了解腦血管情況，明確責任動脈，根據(jù)其狹窄程度及狹窄部位選擇恰當?shù)亩夘A防措施，如給予他汀類藥物及抗血小板藥物，或進行血管內介入治療，將缺血性卒中的復發(fā)率降至最低。

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