馮 玉 左 壯 沈 健

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬三院，遼寧 錦州 121000)

近年來(lái)，細(xì)菌耐藥已成為危害公眾健康的世界性難題。越來(lái)越嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥性已經(jīng)成為臨床感染治療中的最大難題〔1〕，獲得性耐藥是在抗菌藥物選擇性壓力下出現(xiàn)的，更是在抗菌藥物長(zhǎng)期壓力下變得復(fù)雜和難以逆轉(zhuǎn)的。醫(yī)院是耐藥菌傳播的主要環(huán)境，做好耐藥菌監(jiān)測(cè)，采取有效監(jiān)管措施控制其在醫(yī)院內(nèi)流行意義重大。

1 資料與方法

1.1抗菌藥使用情況統(tǒng)計(jì) 應(yīng)用HIS系統(tǒng)調(diào)查我院2010年9月至2011年8月所有住院患者抗菌藥物使用率、用藥種類、用藥方法，病原標(biāo)本送檢率、菌檢陽(yáng)性率、藥物敏感率、耐藥率情況。

1.2細(xì)菌分離鑒定 對(duì)臨床標(biāo)本的采集、運(yùn)送、分離培養(yǎng)，嚴(yán)格按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)執(zhí)行，血平板、中國(guó)蘭平板均購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司。使用法國(guó)梅里埃公司VITEK2-compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)及配套GN鑒定卡，鑒定菌種。

1.3藥敏試驗(yàn) 使用VITEK2-compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)及配套GN-AST藥敏卡，系統(tǒng)自動(dòng)讀取試驗(yàn)結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用WHONET5.3軟件進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1抗菌藥物使用情況 抗菌藥物使用率達(dá)56.62%?？咕幬锸褂们闆r為：使用三四代頭孢菌素類2 380例(31.28%)；含酶抑制劑β內(nèi)酰胺類1 531例(20.12%)；喹諾酮類1 243例(16.33%)；大環(huán)內(nèi)酯類541例(7.11%)；氨基糖苷類459例(6.03%)；一二代頭孢菌素類408例(5.36%)；碳青霉烯類374例(4.92%)；糖肽類260例(3.42%)；克林霉素200例(2.63%)；咪唑類176例(2.31%)；青霉素25例(0.33%)；其他12例(0.16%)。

2.2標(biāo)本送檢及陽(yáng)性率 標(biāo)本平均送檢率31.2%，送檢標(biāo)本中陽(yáng)性率46.11%。

2.3耐藥率變化 見(jiàn)表1，表2。

表1 金黃色葡萄球菌、腸球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

表2 常見(jiàn)革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率〔株數(shù)(耐藥率，%)〕

3 討 論

院內(nèi)感染的病原學(xué)診斷是合理應(yīng)用抗菌藥物的基本要求，也是循證醫(yī)學(xué)的基本要求，應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的建設(shè)和細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。細(xì)菌耐藥性與抗菌藥物合理應(yīng)用的管理已成為感染控制的重要內(nèi)容〔2〕。臨床微生物室長(zhǎng)期堅(jiān)持對(duì)所檢出病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行持續(xù)系統(tǒng)地資料收集、整理、分析工作，每半年發(fā)布一次細(xì)菌耐藥性公報(bào)。對(duì)初步診斷為細(xì)菌性感染病人開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)性治療，有助于制定抗菌藥物應(yīng)用與管理制度，指導(dǎo)細(xì)菌性感染病人，特別是對(duì)多重耐藥菌感染者的隔離、治療及管理〔3〕。

抗菌藥物使用情況存在一些不合理現(xiàn)象：①超權(quán)限用藥，衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則規(guī)定副主任醫(yī)師以上有三代頭孢菌素使用權(quán)，但在我院臨床工作中>60%沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行。②抗菌藥物應(yīng)用比例過(guò)高，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，應(yīng)用比例高達(dá)56.62%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相似，標(biāo)本送檢率31.2%，存在用藥中送檢，藥敏結(jié)果報(bào)告后沒(méi)有及時(shí)調(diào)整用藥。③抗菌藥使用過(guò)于集中幾種藥：這樣可造成致病菌長(zhǎng)期面對(duì)特定抗生素的耐藥。④沒(méi)有根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)給藥：抗菌藥物在生物體內(nèi)的殺菌模式分為時(shí)間依賴性和濃度依賴性，在相同劑量下，對(duì)時(shí)間依賴性抗菌藥可采取增加給藥次數(shù)；而對(duì)濃度依賴性抗菌藥物采取單次給藥。我院>50%科室，頭孢菌素類等時(shí)間依賴性抗菌藥物兩次給藥間隔時(shí)間過(guò)短(早上9點(diǎn)、下午4點(diǎn)，為減輕夜班護(hù)士壓力)，而氨基甙類濃度依賴性抗菌藥物分次給藥比例占21%，沒(méi)有達(dá)到優(yōu)化給藥。醫(yī)院成立醫(yī)務(wù)處、感染辦、臨床藥師組成抗生素監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)組，每月通過(guò)HIS系統(tǒng)對(duì)抗菌藥使用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)不合理用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，向臨床科室主任、臨床醫(yī)師發(fā)放監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋，將監(jiān)測(cè)結(jié)果與績(jī)效工資掛鉤，情節(jié)嚴(yán)重降低醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限，全院通報(bào)、追究醫(yī)師和科主任責(zé)任。做好接觸隔離和標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌當(dāng)日上報(bào)感染控制處，由感染控制處下發(fā)耐藥菌警示卡，提醒臨床對(duì)多重耐藥菌患者實(shí)行感染控制措施。主要措施包括：①醫(yī)務(wù)人員提高預(yù)防和控制醫(yī)院感染的意識(shí)，在進(jìn)行診療護(hù)理工作時(shí)，保持警惕預(yù)防發(fā)生接觸感染，實(shí)施適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施接觸感染定植患者。②有效進(jìn)行環(huán)境清潔，在緊急情況下可以采取關(guān)閉醫(yī)療單元進(jìn)行嚴(yán)格消毒。③嚴(yán)格消毒可能受污染的醫(yī)療設(shè)備〔4〕。

綜上，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，合理使用抗菌藥物，實(shí)施有效監(jiān)管措施，做好接觸隔離和標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)可有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

4 參考文獻(xiàn)

1王茵茵，孫樹(shù)梅，張亞莉，等.42例多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的臨床分析〔J〕.新醫(yī)學(xué)，2010；41(7)：456-8.

2李冬梅，武迎宏.現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院感染管理中的作用〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010；20(20):3171-3.

3汪能平.細(xì)菌耐藥性與抗菌藥物的合理使用〔J〕.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2009；30(3)：5-7.

4Wilks M,Wilson A,Warwick S,etal.Control of an outbreak of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii-calcoaceticus colonization and infection in an intensive care unit(ICU)without closing the ICU or placing patients in isolation〔J〕.Infect Control Hosp Epidemiol,2006；27(7):654-8.