吳 軍

(南昌市第二醫(yī)院骨一科，江西 南昌 330003)

膝關節(jié)軟骨缺損主要發(fā)病部位為軟骨，軟骨缺損可導致患者關節(jié)功能障礙及疼痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量〔1〕。膝關節(jié)軟骨的解剖學結構比較特殊，血供較差，代謝較慢，損傷后很難自行恢復，易導致關節(jié)退行性病變，因此需依賴外界手段幫助其恢復〔2〕。關節(jié)鏡下微骨折術是常見的外科治療手段，操作簡單，盡管可獲得較好的膝關節(jié)功能，但仍有20%左右的患者癥狀未改善〔3〕，需行二次治療或改用保守治療，增加了患者的負擔。因此，本研究分析影響關節(jié)鏡下微骨折治療的因素，為進一步提高老年關節(jié)軟骨損傷關節(jié)鏡下微骨折治療的效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年5月至2012年5月行關節(jié)鏡下微骨折治療的262例老年關節(jié)軟骨損傷患者，其中男144例，女118例，年齡為62～87歲，平均(68.20±11.56)歲；均為單膝關節(jié)軟骨損傷，左膝149例，右膝113例；術前膝關節(jié)癥狀持續(xù)4～17個月，平均(10.28±4.52)個月；軟骨損傷面積0.7～5.6 cm2，平均(3.56±1.28)cm2；軟骨損傷程度(Outerbridge分級)：Ⅰ級67例，Ⅱ級78例，Ⅲ級66例，Ⅳ級51例；110例有明確外傷；107例合并半月板損傷；臨床癥狀：126例有關節(jié)腔積液，112例有腫脹，199例有彌散性壓痛；162例為初治。入選標準：(1)髕骨研磨試驗陽性；(2)X線檢查關節(jié)內(nèi)外翻角<5°；(3)均無內(nèi)外翻畸形及屈曲攣縮畸形。排除全身性關節(jié)炎、韌帶損傷導致的膝關節(jié)不穩(wěn)及脛骨病變等。

1.2手術方法 常規(guī)硬膜外或全身麻醉，常規(guī)入路置入關節(jié)鏡，在了解關節(jié)面軟骨的損傷情況后，灌注大量生理鹽水沖洗關節(jié)腔，徹底清除軟骨碎屑及渾濁懸浮物。將關節(jié)內(nèi)增生滑膜切除，修整半月板及軟骨邊緣，清除關節(jié)軟骨缺損區(qū)基底的鈣化軟骨層；按照由缺損區(qū)邊緣至中心的順序采用微骨折錐在軟骨缺損區(qū)垂直打孔，使骨孔均勻分布，孔徑一般3 mm，間距約3～ 4 mm，深約3～4 mm；降低灌注壓力，吸盡關節(jié)內(nèi)液體，退鏡，術后采用冰袋間斷冷敷來減低炎癥反應及疼痛。

1.3觀察指標 分析手術前后的Lysholm評分、VAS評分、Tegner評分及膝關節(jié)屈曲度；采用Lysholm評分評價治療效果并將患者分為改善和未改善兩組，回顧性分析兩組的基線資料并采用單因素分析和Logistic回歸模型分析影響老年關節(jié)軟骨損傷關節(jié)鏡下微骨折治療效果的因素。

1.4治療效果評價標準〔4〕根據(jù)Lysholm評分評價治療效果：顯效改善80～100分，具體表現(xiàn)為全部或主要癥狀消除，關節(jié)功能基本恢復，可參加正常勞動和工作；一般改善60～79分，具體表現(xiàn)為主要癥狀基本消除，主要關節(jié)功能基本恢復或有明顯進步；無改善或惡化0～59分，具體表現(xiàn)癥狀和關節(jié)功能均無明顯改善；根據(jù)公式計算：改善率=(顯效改善+一般改善)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1關節(jié)鏡下微骨折的治療效果 262例患者中改善206例(顯著127例+一般79例)，未改善56例，改善率達78.63%；術后的Lysholm評分(P<0.01)和VAS評分(P<0.05)低于術前，Tegner評分(P<0.05)和膝關節(jié)屈曲度(P<0.01)均高于術前，見表1。

表1 手術前后的常規(guī)指標情況

2.2影響關節(jié)鏡下微骨折治療效果的單因素分析 治療改善和未改善者在年齡、病因、軟骨缺損面積、半月板損傷、病程、軟骨損傷程度、腫脹、術后并發(fā)癥和初治上的分布有差異(P<0.01)，見表2。

表2 不同臨床特征的療效單因素分析

2.3影響關節(jié)鏡下微骨折治療效果的多因素分析 多因素分析賦值及含義見表3。影響關節(jié)鏡下微骨折治療效果的因素有年齡、病因、軟骨缺損面積、半月板損傷、病程、軟骨損傷程度、術后并發(fā)癥和初治，見表4。

表3 多因素分析賦值表

表4 影響關節(jié)鏡下微骨折治療效果的多變量Logistic分析

3 討 論

關節(jié)軟骨缺損不僅是骨關節(jié)炎的常見臨床表現(xiàn)，而且加速了骨關節(jié)炎的病情進展，導致嚴重不良預后，故及時有效的修復關節(jié)軟骨缺損具有重要的意義〔5〕。關節(jié)軟骨部位缺乏血供，限制了自身的修復能力，故提高關節(jié)軟骨缺損的修復是治療骨關節(jié)炎的切入點。外科手術是治療關節(jié)軟骨缺損的主要手段，包括關節(jié)鏡下微骨折術、軟骨清理、軟骨移植及軟骨細胞移植等〔6，7〕，其中關節(jié)鏡下微骨折術被證實臨床治療效果最佳。微骨折術的本質(zhì)是一種骨髓刺激技術，主要通過微骨折來使局部骨組織釋放生長因子，從而刺激間充質(zhì)干細胞遷移至損傷部位，加速軟骨的形成和修復〔8〕。

本研究與趙衛(wèi)民等〔9〕研究結果一致。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)術后的臨床癥狀及功能評分均優(yōu)于術前，提示關節(jié)鏡下微骨折術治療可改善老年關節(jié)軟骨損傷患者的癥狀和功能。盡管關節(jié)鏡下微骨折術治療的治療效果較好，但仍存在20%左右的未改善者，表明不同患者同種手術方案的效果有差異，故研究影響手術效果的因素對提高療效具有重要意義。

微骨折術治療是通過在軟骨缺損區(qū)垂直打孔刺激未分化的間充質(zhì)細胞或成纖維樣細胞進入損傷部位，促進軟骨形成〔10〕。而高齡患者由于生理因素，導致機體的修復能力降低，因此影響了軟骨組織的分化和形成，對于此類患者可適當使用玻璃酸鈉〔11〕。由外傷導致的關節(jié)軟骨損傷大多嚴重，主要表現(xiàn)為關節(jié)受限和頑固性疼痛，一般通過微骨折術來提高修復能力的效果不理想，有研究建議使用細胞移植技術〔12〕。軟骨缺損面積、病程、軟骨損傷程度均可提示關節(jié)軟骨損傷的病情嚴重程度，是預后的影響因素。半月板損傷需要在手術前或手術過程中行半月板切除及縫合手術，增加了手術難度和手術應激導致的炎癥反應，故影響了手術效果，對于此類患者建議分次治療〔13〕。微骨折術的術后并發(fā)癥可嚴重影響手術效果，應加強術后護理及監(jiān)控。

綜上，關節(jié)鏡下微骨折治療可提高老年關節(jié)軟骨損傷患者的膝關節(jié)功能及軟骨缺損情況并改善關節(jié)活動受限，但影響關節(jié)鏡下微骨折治療的因素較多，在給予手術治療的同時，應根據(jù)具體病情制定防治措施。

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