肖 波 任光國 方 強 袁 楊

(四川省腫瘤醫(yī)院胸外科，四川 成都 610041)

惡性腫瘤患者在接受手術(shù)時，因手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的作用，會導致機體細胞免疫功能受到不同程度的抑制，同時還可產(chǎn)生機體應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為應(yīng)激激素的分泌紊亂，這些均對機體造成嚴重的代謝影響〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)〔2〕，鎮(zhèn)痛藥物可以對免疫功能和機體應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生一定的影響，但對于惡性腫瘤患者，較小的免疫功能抑制也會引發(fā)嚴重的后果，直接影響術(shù)后康復和生存期。本次研究分析3種不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對胸外科腫瘤患者細胞免疫功能和應(yīng)激激素的分泌影響程度，以期選取一種對良、惡性腫瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，而且對機體免疫功能抑制較小，引起的應(yīng)激反應(yīng)較弱的鎮(zhèn)痛方法，以期提高胸外科腫瘤患者術(shù)后免疫功能狀態(tài)，促進腫瘤患者的康復。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2010年2月至2013年3月在我院胸外科接受診治的腫瘤患者91例作為研究對象，其中男53例，女38例，年齡42～74歲，平均(58.5±13.6)歲，ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級。根據(jù)術(shù)后所接受的麻醉方式不同分為兩組。A組45例采用自控硬膜外鎮(zhèn)痛，其中男25例，女20例；平均年齡(60.6±14.2)歲；ASA分級為Ⅰ級12例，Ⅱ級18例；良性腫瘤23例，惡性22例。B組46例采用自控靜脈鎮(zhèn)痛，其中，男28例，女18例；平均年齡(57.4±13.5)歲；ASA分級為Ⅰ級13例，Ⅱ級17例；良、惡性腫瘤均為23例。所有患者術(shù)前均未接受放療或化療，近期無感染史、無內(nèi)分泌、免疫等嚴重機體系統(tǒng)性疾病，心、肝、肝腎功能無明顯異常，術(shù)中、術(shù)后無輸血史，患者均簽訂知情同意書。三組患者在均采用全憑靜脈麻醉方式，在年齡、性別構(gòu)成、ASA分級構(gòu)成等方面均無統(tǒng)計學意義。

1.2術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 B組手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予芬太尼40 μg，蘇醒后拔出喉罩，靜脈接自動鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥配方：芬太尼20 μg/ml，鎮(zhèn)痛泵程序：背景劑量(BSR)1.5 ml/h，自控追加劑量(PCA)1.5 ml/次，鎖定時間(CT) 15 min； A組術(shù)畢留硬膜外導管接自動鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥配方：芬太尼5 mg/L，腎上腺素4 mg/L，鎮(zhèn)痛泵程序：BSR 4 ml/h，PCA 4 ml/次，CT 20 min。

1.3觀察指標 鎮(zhèn)痛效果評分：采用VAS評分(0～10分)對鎮(zhèn)痛效果進行評價，無痛為0分，優(yōu)<3分，滿意：3～4分，有效：4～6分，無效：>6分。鎮(zhèn)痛優(yōu)良率=(無痛+優(yōu)+滿意)/91×100%。ELISA試劑盒測定3組患者麻醉前1 h、術(shù)后24、48、72 h共4個時間點血清中白介素(IL)-2的表達水平；放射免疫法(試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供)測定各時間點血清、IL-8和皮質(zhì)醇(Cor)的水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者各個時間點鎮(zhèn)痛優(yōu)良率情況 經(jīng)過分層處理，惡性腫瘤兩組患者在術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛效果出現(xiàn)差異，B組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率達到最低(P<0.05)，在術(shù)后24、48 h，組間鎮(zhèn)痛優(yōu)良率差異均較小，見表1。

表1 三組患者鎮(zhèn)痛效果情況〔n(%)〕

2.2兩組患者各個時間點血清中細胞因子IL-2水平表達情況 總體上兩個組別并無差異，但對其分層后發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤層在術(shù)后48 h，B組血清IL-2表達水平明顯低于A組(P<0.05)，而且在72 h差異仍然存在。對同一時間序列資料進行重復測量的方差分析發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤層的B組在表達上起伏較大，術(shù)后24 h表達下降達到最低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時間點血清IL-2水平表達情況

2.3兩組患者各個時間點血清中細胞因子IL-8水平表達情況 同樣在總體上兩個組別的IL-8表達情況并無差異，但對其分層后發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤層在術(shù)后48、72 h，B組血清IL-8水平表達水平均明顯低于A組(P<0.05)。對同一時間序列資料進行重復測量的方差分析發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤層的B組在表達上呈持續(xù)降低趨勢(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者各個時間點血清中IL-8水平表達情況

2.4兩組患者各個時間點血清中Cor表達情況 兩個組別在總體上的IL-8表達情況差異較小，但對其進行良性腫瘤分層后發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤層在術(shù)后48、72 h B組Cor表達水平均明顯低于A組(P<0.05)。對同一時間序列資料進行重復測量的方差分析發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤層的B組在表達上呈持續(xù)降低趨勢(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者各個時間點血清中Cor表達情況

3 討 論

胸部腫瘤有良、惡性兩大類，常見的惡性腫瘤包括原發(fā)性支氣管肺癌、肺部轉(zhuǎn)移瘤、食管癌、惡性胸膜間皮瘤、惡性胸腺瘤等。常見的良性胸部腫瘤有肺炎性假瘤、肺結(jié)核瘤和錯構(gòu)瘤、食管平滑肌瘤以及良性胸腺瘤和各種囊腫等。腫瘤患者免疫功能均有不同程度的下降，特別是惡性腫瘤患者。目前對于腫瘤的治療主要是以手術(shù)治療為主，對于惡性的胸部腫瘤，除手術(shù)以外有的病人還常需輔以放化療。手術(shù)對于患者來說療效雖佳，但創(chuàng)傷較大，對機體產(chǎn)生的影響亦較大〔3〕。另一方面，術(shù)后所用鎮(zhèn)痛藥物對于機體產(chǎn)生的影響同樣較大，有研究發(fā)現(xiàn)〔4〕，術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛可以導致手術(shù)患者免疫功能抑制。免疫功能抑制對于腫瘤患者影響尤為嚴重，可以引發(fā)嚴重感染甚至腫瘤復發(fā)。

IL-2又名T細胞生長因子(TCRF),主要由活化的CD4+T細胞和CD8+T細胞產(chǎn)生的具有廣泛生物活性的細胞因子，可促進活化的B細胞增殖，參與抗體反應(yīng)，對腫瘤細胞的活動起監(jiān)視作用〔5〕。本研究結(jié)果提示自控硬膜外鎮(zhèn)痛對機體免疫細胞因子的抑制作用比自控靜脈鎮(zhèn)痛要小。另外提示自控硬膜外鎮(zhèn)痛對IL-8表達的影響更小，對機體免疫抑制作用較小〔6〕。并且提示自控硬膜外鎮(zhèn)痛對于阻止或減弱刺激信號向中樞傳導有一定作用，在抑制疼痛、麻醉鎮(zhèn)痛等因素引起的應(yīng)激反應(yīng)方面明顯優(yōu)于自控靜脈鎮(zhèn)痛。

經(jīng)分層分析發(fā)現(xiàn)，良性腫瘤對于術(shù)后鎮(zhèn)痛方式要求不敏感，患者機體反應(yīng)相差較小，說明良性腫瘤患者的機體免疫狀態(tài)和應(yīng)激狀態(tài)較好。而對于惡性腫瘤層患者來說，機體對于刺激反應(yīng)較大，術(shù)后鎮(zhèn)痛等因素對于免疫功能的抑制較為明顯，綜上所述，術(shù)后自控硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛對惡性腫瘤患者機體產(chǎn)生的免疫抑制作用和應(yīng)激反應(yīng)均較小，較適合胸外科惡性腫瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。

4 參考文獻

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3Li J，Wang L，Wang X,etal.Preliminary study of the internal margin of the gross tumor volume in thoracic esophageal cancer〔J〕.Cancer Radiother，2012；16(7)：595-600.

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6馮 昌，馮 曼，焦 然，等.地佐辛復合芬太尼術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果評價及其對免疫功能的影響〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012；6(23):7775-7.