陳 凱 劉 健 陳建東 戴友平 王振興

(江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速是臨床上最常見的快速性陣發(fā)性室上性心律失常，射頻消融是根治此類心律失常的首選方法〔1，2〕，成功率在90%以上。但在老年人群中，由于其經(jīng)常合并器質(zhì)性心臟病和(或)其他系統(tǒng)疾患，心動過速時(shí)癥狀發(fā)作更重，對于此類患者的治療尚存爭議〔3，4〕，本研究旨在探討老年人陣發(fā)性室上速的臨床特征、電生理特點(diǎn)、射頻消融治療的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析我院連續(xù)184例經(jīng)電生理檢查證實(shí)為房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速患者，其中男98例，女86例，年齡14～88〔平均年齡(49±16.6)〕歲。實(shí)驗(yàn)組52例，年齡60～88〔平均年齡(69±6.9)〕歲，男25例，對照組132例，年齡14～59〔平均年齡(42±12.3)〕歲，男71例，兩組患者性別無顯著性差異。分析兩組患者的臨床特征、電生理特點(diǎn)、射頻消融的安全性和有效性。

1.2電生理檢查 電生理檢查和射頻消融方法及步驟按照射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南進(jìn)行〔5〕。所有患者術(shù)前均簽署知情同意術(shù)，術(shù)前禁食8 h以上，常規(guī)經(jīng)右股靜脈和左鎖骨下靜脈置入高位右房(HRA)電極、希氏束(His)電極、右心室(RV)電極和10極冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管，以程序刺激誘發(fā)心動過速,對程序刺激不能誘發(fā)的予以異丙腎上腺素和(或)阿托品誘發(fā)心動過速。根據(jù)電生理檢查結(jié)果行射頻消融術(shù)，對于明確診斷為房室結(jié)雙徑路的患者行慢徑路消融；對于診斷為房室折返性心動過速的患者根據(jù)旁道位置行射頻消融治療。房室結(jié)折返性心動過速的消融終點(diǎn)為不能誘發(fā)心動過速或誘發(fā)不超過一個(gè)心房回波；房室折返性心動過速的消融終點(diǎn)為房室旁道的前傳和(或)逆?zhèn)鞴δ芟?，心動過速不能被誘發(fā)。對于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者予以再次電生理檢查和射頻消融治療。

1.3并發(fā)癥 根據(jù)患者的并發(fā)癥情況分為嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥和一般并發(fā)癥，包括死亡、心包填塞、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死、腦栓塞、瓣膜損傷、肺栓塞、深靜脈血栓形成、穿刺部位血腫。

2 結(jié) 果

2.1臨床特征 心動過速持續(xù)時(shí)間老年組明顯長于對照組。 實(shí)驗(yàn)組有6例發(fā)生暈厥，均為房室結(jié)雙徑路患者；對照組中3例發(fā)生暈厥，其中2例為房室結(jié)雙徑路患者，1例為房室折返性心動過速。實(shí)驗(yàn)組中合并高血壓17例，冠心病5例，風(fēng)濕性心臟病2例，糖尿病4例，腦梗死2例，對照組中合并高血壓18例，冠心病11例，糖尿病2例，腦梗死2例。老年組合并器質(zhì)性心臟病及全身系統(tǒng)疾病明顯高于對照組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者臨床特征比較(n)

2.2電生理特征 房室結(jié)折返性心動過速患者85例，房室折返性心動過速患者99例，實(shí)驗(yàn)組中房室結(jié)折返性心動過速患者33例，房室折返性心動過速患者19例，對照組中房室結(jié)折返性心動過速患者52例，房室折返性心動過速患者80例，實(shí)驗(yàn)組中房室結(jié)雙徑路發(fā)生率高于對照組(P<0.05)，而對照組中房室折返性心動過速患者發(fā)生率更高(P<0.05)。房室折返性心動過速患者的旁道位置分布、傳導(dǎo)特性及心動過速類型在兩組中分布無顯著性差異(表2)，實(shí)驗(yàn)組與對照組房室結(jié)折返性心動過速患者心動過速類型慢-快型、快-慢型及慢-慢型分別為30、2、1例 vs 49、3、0例，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.673,0.956,0.388,P<0.05)。

2.3成功率和并發(fā)癥 手術(shù)的即刻成功率實(shí)驗(yàn)組為100%，對照組為99.2%，兩者之間無顯著差異。實(shí)驗(yàn)組中1例房室結(jié)折返性心動過速患者術(shù)中發(fā)生Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后5 h恢復(fù)為竇性心律，隨訪無傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。對照組中2例左側(cè)旁道患者發(fā)生股動脈穿刺部位血腫，經(jīng)局部壓迫后血腫消失。1例左側(cè)旁道患者采用經(jīng)股動脈逆行法消融時(shí)出現(xiàn)心包填塞，經(jīng)緊急心包穿刺引流后病情穩(wěn)定，隨訪無癥狀，兩組患者并發(fā)癥無顯著性差異。

表2 兩組中房室折返性心動過速患者電生理特點(diǎn)〔n(%)〕

2.4隨訪 術(shù)后隨訪(24±13.5)個(gè)月，共4例患者復(fù)發(fā)心動過速，其中實(shí)驗(yàn)組1例房室結(jié)折返性心動過速患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)，再次行射頻消融手術(shù)，隨訪無復(fù)發(fā)。對照組中3例復(fù)發(fā)， 其中2例左側(cè)旁道患者分別于術(shù)后1、2個(gè)月復(fù)發(fā)，1例B型預(yù)激綜合征患者術(shù)后5個(gè)月復(fù)發(fā)，均予以再次行射頻消融，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)老年陣發(fā)性室上速患者合并器質(zhì)性心臟病和(或)其他全身系統(tǒng)疾病，病程更長，心動過速發(fā)作時(shí)癥狀更重，可導(dǎo)致血流動學(xué)的不穩(wěn)定，產(chǎn)生黑矇、暈厥、心絞痛等癥狀。由于此類患者基礎(chǔ)情況差，不能耐受抗心律失常藥物治療，因此，射頻消融治療對于此類患者更重要。

Rostock等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)老年人發(fā)生室上速主要為房室結(jié)折返性心動過速，而老年人占所有AVNRT患者的12%～21%。本研究中老年房室結(jié)折返性心動過速比例為33/184(18%)，明顯高于國外的相關(guān)研究〔7〕，這可能與我國陣發(fā)性室上速患者中房室結(jié)折返性心動過速比例較高有關(guān)。已有研究〔8〕表明這類患者更容易發(fā)生暈厥或暈厥先兆等嚴(yán)重癥狀。

既往研究表明〔9〕，左側(cè)旁道的老年陣發(fā)性室上速患者在消融過程中發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，29例左側(cè)旁道患者4例發(fā)生并發(fā)癥(14%)，分析其并發(fā)癥主要與基礎(chǔ)疾病及血管情況較差造成的嚴(yán)重高血壓、動脈夾層、瓣膜損傷及心房側(cè)消融造成心包填塞有關(guān)。本研究中左側(cè)旁道消融患者并發(fā)癥在老年患者中并不高，這可能與本研究中旁道患者相對少有關(guān)，也可能與對于經(jīng)動脈逆行法困難患者本研究更多地采用了房間隔穿刺法消融有關(guān)。

對于老年陣發(fā)性室上速患者行射頻消融手術(shù)前應(yīng)該仔細(xì)詢問病史和詳細(xì)查體以期發(fā)現(xiàn)潛在的器質(zhì)性病變，術(shù)前充分準(zhǔn)備，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，對于合并瓣膜病變和入路血管嚴(yán)重扭曲、狹窄患者應(yīng)考慮經(jīng)房間隔穿刺途徑或使用特殊的血管長鞘。Lash〔10〕和Natale等〔11〕報(bào)道，采用穿間隔途徑消融成功率更高，而且可以避免經(jīng)動脈逆行法造成的血管損傷、瓣膜損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 參考文獻(xiàn)

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