王 寧 閻 英 郭占文 張海波 吳 哲 呂東陽

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院放射治療科，遼寧 沈陽 110016)

我國乙型肝炎的發(fā)病率較高，部分患者可發(fā)展成肝硬化，并出現(xiàn)脾大、脾功能亢進(jìn)。其中老年患者較多，由于常同時存在高血壓、冠心病等內(nèi)科疾病，多不能或不愿選擇外科手術(shù)切除脾臟。采用部分性脾栓塞(PSE)治療脾功能亢進(jìn)具有療效確切，副反應(yīng)輕，患者耐受程度較好等優(yōu)點(diǎn)，且能保留部分脾臟，有利于保護(hù)患者的免疫功能。但該項治療在老年患者中的應(yīng)用報道尚少，本文就肝硬化并發(fā)脾亢進(jìn)患者采用PSE治療的資料進(jìn)行臨床評估分析。

1 材料與方法

1.1臨床資料 選擇2005～2011年我院對55歲以上肝硬化并門脈高壓及脾亢120例，其中96例行2次以上PSE。男82例，女38例，年齡55～81〔平均(69.3±13.5)〕歲。白細(xì)胞(WBC)均低于4.0×109/L，平均2.6×109/L；血小板(PLT)低于10.0×109/L，平均55.8×109/L。肝功能Child B級93例，Child A級27例。

1.2治療方法 采用改良Seldinger法穿刺股動脈，置入導(dǎo)管鞘，用5 F RH導(dǎo)管經(jīng)鞘插管至腹腔動脈造影，了解脾動脈走行及分支，然后應(yīng)用微導(dǎo)管超選插管至脾動脈中、下極的分支，應(yīng)用明膠海綿顆粒栓塞脾中、下極，根據(jù)脾臟大小將栓塞面積控制在50%～80%，并注入對比劑造影觀察栓塞范圍。

脾栓塞術(shù)前、術(shù)后用藥及檢查：術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、腹部超聲及CT，術(shù)后48 h、1、2、4 w、3、6個月復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測WBC和PLT變化情況，術(shù)后2～4 w行腹部超聲了解有無脾膿腫，攝胸片了解有無肺炎及胸腔積液等；術(shù)后4 w行CT了解栓塞面積。術(shù)前6 h及術(shù)后2 d常規(guī)經(jīng)靜脈給予抗生素預(yù)防感染。對栓塞后出現(xiàn)的發(fā)熱給予口服藥消炎止痛，對于脾區(qū)疼痛的病人給予口服藥止痛。

2 結(jié) 果

2.1脾臟變化情況 本組患者脾臟栓塞面積在50%～180%，術(shù)后CT掃描顯示，脾臟中下部可見大片不規(guī)則低密度液化壞死區(qū)，其范圍與PSE術(shù)栓塞程度基本相符。86例因首次栓塞面積<50%，1個月后再次行PSE。

2.2外周血細(xì)胞的改變情況 PSE后WBC迅速升高，1 w后有所下降，逐漸至平穩(wěn)，此變化可能與脾臟組織壞死所致的炎癥反應(yīng)有關(guān)。PLT升高較平緩，一般3 w達(dá)到峰值，其后逐漸下降，多數(shù)可保持在正常范圍內(nèi)。見表1。

表1 PSE前后血WBC和PLT變化

2.3PSE后并發(fā)癥及處理

2.3.1PSE的主要并發(fā)癥 發(fā)熱和腹痛是最常見的并發(fā)癥，見于全部患者；其他較少見的并發(fā)癥有左下肺不張、左下肺炎、胸膜炎、胸腔積液(26例,21.7%)；腹水、腹膜炎(5例，4.2%)；脾膿腫形成(1例,0.8%)。本組老年患者并發(fā)癥發(fā)生率與以往文獻(xiàn)報告〔1～7〕相似，無明顯增高。

2.3.2并發(fā)癥的處理 ①PSE后發(fā)熱、腹痛癥狀多于1～3 d內(nèi)開始出現(xiàn)，持續(xù)約10～30 d，平均15 d，部分患者體溫最高達(dá)39.5℃，對癥處理可使體溫降至正常；腹痛多在3～10 d內(nèi)較劇烈，采取止痛治療多可有效緩解。②肺炎、肺不張、胸腔積液的處理：少量胸水可不必處理，密切觀察；中等量以上可穿刺抽液。對于存在感染者可予抗生素治療。③腹水，應(yīng)用利尿劑脫水治療，必要時可補(bǔ)充白蛋白。④脾膿腫為PSE后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，經(jīng)積極抗生素治療及經(jīng)皮穿刺脾膿腫引流治愈。

3 討 論

脾臟是人體最大的周圍淋巴樣器官，在正常情況下，只產(chǎn)生淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞，但在病態(tài)及大失血后可以制造各種血細(xì)胞。脾主要功能是參與免疫反應(yīng)，吞噬和清除衰老的紅細(xì)胞、細(xì)菌和異物，產(chǎn)生淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞，貯存血液。任何原因引起的脾腫大和脾亢，都會使脾臟的吞噬和破壞血細(xì)胞的作用增強(qiáng)，同時脾腫大時脾內(nèi)血管過多，使大量血細(xì)胞在脾內(nèi)滯留，導(dǎo)致外周血細(xì)胞減少。脾動脈呈節(jié)段性分布，各葉、段、亞段間極其少存在血管吻合，易于徹底栓塞。PSE通過血管栓塞使部分脾實(shí)質(zhì)缺血性壞死、機(jī)化、萎縮，逐漸由纖維組織代替，表現(xiàn)為脾臟體積縮小，這種病理改變，破壞了脾內(nèi)血管，減少了脾內(nèi)血細(xì)胞的滯留，消弱了脾臟吞噬和破壞血細(xì)胞的能力。國外一項長達(dá)16年的PSE術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)肝功能明顯改善，尤其升高了WBC、PLT后，使抗病毒治療得以順利進(jìn)行〔1,2,4〕。PSE能使外周血象得到改善。傳統(tǒng)的外科脾切除也能使血象恢復(fù)、癥狀緩解。此外脾臟的免疫功能十分重要，脾臟切除后免疫功能受損，發(fā)生爆發(fā)性感染的機(jī)會增加。

發(fā)熱與腹痛是脾栓塞術(shù)后最常見的癥狀，考慮與栓塞后組織缺血梗死、炎癥水腫、脾臟被膜受到牽張有關(guān)。發(fā)熱多在術(shù)后3～5 d內(nèi)發(fā)生，可持續(xù)1～6 w。體溫在38.5℃以下，可物理降溫，口服溫開水對癥處理，在38.5℃以上可應(yīng)用復(fù)方氨林巴比妥等退熱藥物對癥治療。腹痛多在術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)，部位以左上腹常見，可累及全腹，程度多較重，難以忍受，口服鹽酸曲馬多控釋片等止痛藥物對等治療多數(shù)效果滿意。預(yù)防：術(shù)中應(yīng)用地塞米松5～10 mg經(jīng)導(dǎo)管注入脾動脈，術(shù)后5～10 mg地塞米松靜點(diǎn)3～5 d，可以減輕疼痛緩解發(fā)熱。但有高血壓、血栓癥、胃與十二指腸潰瘍、精神病、電解質(zhì)代謝異常、糖尿病、心肌梗死、內(nèi)臟手術(shù)、青光眼等老年患者一般不宜使用。特殊情況下可權(quán)衡利弊使用，但應(yīng)密切觀察，注意病情惡化的可能。

胸腔積液、肺不張可能與脾動脈栓塞后左上腹疼痛限制左側(cè)呼吸運(yùn)動及胸膜反應(yīng)有關(guān)。預(yù)防及治療：術(shù)后應(yīng)有效控制左上腹疼痛，鼓勵患者適當(dāng)做深呼吸運(yùn)動、咳嗽、排痰。觀察患者有無胸痛、氣短、胸廓活動受限等癥狀，并行胸片、B超等相應(yīng)檢查，以明確有無胸腔積液、肺不張、肺炎及其程度。一般少量胸腔積液不必處理；若積液較多影響呼吸時，應(yīng)及時穿刺抽液。必要時可應(yīng)用抗生素控制感染。

腹水術(shù)后應(yīng)給予高熱量、高維生素、易消化的食物 并適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)的攝入量。一旦出現(xiàn)腹水應(yīng)監(jiān)測腹水量的變化，包括每日觀察體重、腹圍的變化，查體檢查移動性濁音變化情況，必要時做超聲檢查，以進(jìn)一步明確腹水的量和有無門靜脈血栓形成或脾膿腫等情況。少量腹水多可自行吸收，中等量腹水可予利尿劑治療，結(jié)合血漿白蛋白水平檢測必要時可予白蛋白靜脈輸入。大量腹水應(yīng)注意有無門靜脈血栓形成或脾膿腫等情況，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極進(jìn)行相應(yīng)的治療。

脾膿腫表現(xiàn)為患者PSE后持續(xù)高熱，左上腹疼痛、肌緊張，脾臟增大。應(yīng)行B超、CT、血培養(yǎng)、藥敏試驗等相應(yīng)檢查，診斷明確后可行穿刺引流，并予有效抗生素治療。預(yù)防措施：術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，每次栓塞范圍不宜過大，合并糖尿病的老年患者有效控制血糖。對于疑有感染的患者應(yīng)仔細(xì)檢查，明確診斷，采取有效抗生素治療，治愈后再行PSE治療。

老年患者術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查心臟功能、肺功能，注意有無心肌缺血、近期心肌梗死、高血壓、血栓癥、胃與十二指腸潰瘍、電解質(zhì)代謝異常、青光眼等老年常見疾病。如若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)先行治療，待病情穩(wěn)定，經(jīng)評估患者能耐受PSE治療后再行治療。

PSE能夠在保留部分脾臟功能的基礎(chǔ)上治療脾亢，能使免疫功能不受影響，這對于保護(hù)患者機(jī)體的免疫能力和預(yù)防感染能力有重要意義。因此，臨床學(xué)者普遍認(rèn)為PSE是外科性切除脾臟的首選替代療法。

總之，對于老年脾功能亢進(jìn)患者，PSE可改善外周血象、降低門脈高壓、緩解脾大、治療消化道出血、改善肝功能、緩解腹水，與外科切脾比較，能保留脾臟的正常免疫功能和預(yù)防感染的能力，具有簡便、安全、效果顯著、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，是治療脾亢的好方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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