謝文超 李 平 林智海 梁祥文

(玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是臨床中常發(fā)生于老年人的一種急性心血管病，極易導(dǎo)致患者的再缺血或死亡，嚴(yán)重威脅老年人的生命健康。目前，經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是治療該病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但手術(shù)有可能產(chǎn)生炎性反應(yīng)或觸發(fā)心肌標(biāo)志物等風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。本文觀察ACS患者采用替羅非班聯(lián)合PCI術(shù)的臨床療效，重點(diǎn)研究了無(wú)負(fù)荷量和負(fù)荷量替羅非班的有效性和安全性，探討了該藥的藥理作用及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 參照《內(nèi)科學(xué)》(第6版)〔2〕擬定：①持續(xù)性胸痛30 min以上，服用硝酸甘油不緩解。②心肌肌酸酶(CK-MB)超過(guò)正常值兩倍以上，肌鈣蛋白T或I(cTnI)升高。③心電圖兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，新發(fā)生或懷疑發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯。④排除嚴(yán)重肝腎功能不全或嚴(yán)重心功能不全者，排除其他血液疾病者及半年內(nèi)有大手術(shù)史或心肺復(fù)蘇史者。

1.2一般資料 選取2010年1月至2012年12月我院收治的140例ACS患者，分為治療1組48例，治療2組48例和對(duì)照組44例。治療1組男25例，女23例；年齡65～78歲，平均69.7歲；非ST段抬高型21例，ST段抬高型27例。治療2組男24例，女24例；年齡64～79歲，平均70.5歲；非ST段抬高型20例，ST段抬高型28例。對(duì)照組男21例，女23例；年齡66～77歲，平均69.8歲；非ST段抬高型19例，ST段抬高型25例。三組患者年齡，性別、病情等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3治療方法 所有患者均采用PCI手術(shù)，經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈造影，患者平臥位，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和支架置入。術(shù)前服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg,注射肝素5 000 U，術(shù)后皮下注射低分子肝素5 000 U，每天兩次，共5 d。治療期間均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，所有手術(shù)患者PCI成功。治療1組經(jīng)導(dǎo)絲通過(guò)病變部位后即使用替羅非班靜脈滴注，0.15 μg·kg-1·min-1，注射24 h。治療2組采用負(fù)荷量注射，以10 μg/kg，3 min內(nèi)推射完畢，后同治療2組。對(duì)照組不使用替羅非班治療。

1.4觀察指標(biāo) 術(shù)后2 d后，觀察各組患者血常規(guī)、CK-MB、出血分級(jí)(TIMI)、射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。術(shù)前1 h,術(shù)后6 h分別觀察各級(jí)患者C反應(yīng)蛋白(CRP)及cTnI值變化情況。用藥12 h、24 h后檢測(cè)各組患者血小板凝集率(PAR)指標(biāo)，以及各組不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1三組患者治療ACS療效比較 3種指標(biāo)，治療1組和治療2組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療1組和治療2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但TIMI比較，治療1組略優(yōu)于治療2組。見表1。

2.2三組治療前后CRP和cTnI變化情況結(jié)果 CRP水平治療1組和2組與對(duì)照組比較差異顯著(P<0.05，P<0.01)。cTnI水平3組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。見表2。

2.3三組患者PAR指標(biāo)比較結(jié)果 治療1組和治療2組與治療前比較，用藥后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組用藥后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 三組治療結(jié)果比較

表2 三組治療前后CRP和cTnI變化情況比較

表3 三組患者PAR指標(biāo)比較

2.4不良反應(yīng)觀察 所有患者隨訪半年，均無(wú)死亡案例。治療1組出血事件為3例，2組為4例，對(duì)照組為3例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療2組和對(duì)照組均有1例支架血栓，三組各有1例患者出現(xiàn)輕度血小板減少，但1 w后均恢復(fù)，總體情況良好。

3 討 論

ACS是一種臨床中常見的危及老年患者生命的心血管急癥，目前該病的主要治療手段為PCI手術(shù)，PCI術(shù)能及時(shí)恢復(fù)心肌供血，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血流〔3〕。在中高危ACS患者，介入治療中加用替羅非班的有效性和安全性已經(jīng)得到臨床試驗(yàn)證明〔4〕。但是研究發(fā)現(xiàn)， 對(duì)于高齡患者，ACS強(qiáng)化抗凝、抗血小板治療，嚴(yán)重出血的發(fā)生率增加，發(fā)生出血的患者預(yù)后不良〔5〕。目前歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和《中國(guó)專家共識(shí)》對(duì)于ACS的治療，除介入治療外，還推薦使用包括血小板膜糖蛋白受體拮抗劑類藥物在內(nèi)的綜合治療措施〔6〕。

本次觀察的替羅非班是一種抗血小板新藥，不僅具有強(qiáng)大的抗栓作用，還可以降低經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)術(shù)后CRP 含量，緩解炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者的康復(fù)。cTnI值在治療前后與組間對(duì)比，差異不明顯，說(shuō)明替羅非班治療期間表達(dá)平穩(wěn)，并表明經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)本身并造成的心肌細(xì)胞的損傷不大。本次觀察中使用替羅非班的2組均能全面抑制血小板聚集，聯(lián)合應(yīng)用替羅非班對(duì)于PCI術(shù)療效具有明顯的改善作用，PCI術(shù)聯(lián)合替羅非班治療的患者CK-MB高峰值明顯降低，術(shù)后LVEF的恢復(fù)也較對(duì)照組明顯，提示該藥物具有良好的臨床療效。替羅非班無(wú)負(fù)荷量組出血分級(jí)略低于替羅非班負(fù)荷量組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示老年ACS患者使用替羅非班負(fù)荷量，有可能造成出血風(fēng)險(xiǎn)增加。給予負(fù)荷量替羅非班，短時(shí)間較大量靜脈注入，減少的GPⅡb/III受體被藥物迅速結(jié)合，血小板被強(qiáng)烈抑制，增加發(fā)生出血的危險(xiǎn)。若用無(wú)負(fù)荷量，和使用負(fù)荷量一樣，能抑制血小板聚集，改善靶病變血流，減少M(fèi)ACE，而且護(hù)士操作簡(jiǎn)便，也不需要調(diào)整肝素用量，這也與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致〔7，8〕。結(jié)果也說(shuō)明替羅非班不僅具有強(qiáng)大的抗栓作用，還可以降低經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)術(shù)后CRP 含量，緩解炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者的康復(fù)。

綜上，PCI聯(lián)合應(yīng)用替羅非班治療ACS能夠徹底地抑制血小板聚集，且起效快，作用迅速，能防止血小板血栓形成，術(shù)前給藥或PCI術(shù)中應(yīng)用療效更好，且常規(guī)劑量的替羅非班也未見不良反應(yīng)的增加，表明該藥物對(duì)于治療ACS有較好療效及可靠的安全性，值得臨床推廣。 但由于本研究中各組樣本量較小，不用負(fù)荷量的方法是否真正科學(xué)合理，仍有待大樣本分析，也需相關(guān)學(xué)者做進(jìn)一步研究。

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