楊婉花 石 斌 劉長(zhǎng)芳 葉冬英 張宏澤 劉鴻翔 歐陽(yáng)平

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院，上海 201600)

循證醫(yī)學(xué)提示急性冠脈綜合征(ACS)的發(fā)病與易損斑塊有關(guān)，而易損斑塊的形成與血小板的活化有著十分密切的關(guān)系。炎癥及免疫反應(yīng)的激活導(dǎo)致斑塊的不穩(wěn)定，繼而引起血小板的活化形成血栓是本病的發(fā)病基礎(chǔ)〔1〕。正是基于此點(diǎn)，目前已有大量證據(jù)表明抗血小板治療可改善ACS患者的預(yù)后。因此如何準(zhǔn)確評(píng)估ACS患者的血小板活化狀態(tài)是相當(dāng)重要的。本文探討血小板微粒(PMP)的變化對(duì)老年ACS患者危險(xiǎn)程度及對(duì)疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2008年1月至2011年8月收治入院的ACS患者60例，所有患者均符合ACC/AHA2007年ACS的診療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男42例，女18例，年齡56～72歲，平均年齡61.27歲?；颊呷朐汉缶谐Ｒ?guī)檢查，排除急慢性感染、炎癥性疾病、肝腎功能不全及腫瘤患者、非正常進(jìn)食者等。60例患者中ST段抬高型心梗(STEAMI)20例，非ST段抬高型心梗(NSTEAMI)20例，不穩(wěn)定心絞痛(UA)20例，另選擇我院同期健康體檢者20例為對(duì)照組。所有入選者在年齡、性別、吸煙、血脂、飲食情況、肝腎功能及高血壓、糖尿病患病率等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 ACS患者及正常對(duì)照組的基本資料比較

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡均>55歲；③患者病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能夠配合采集臨床資料；④患者及家屬均知情同意。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重肝、腎疾病、糖尿病、血液病、惡性腫瘤或其他臟器衰竭者；②伴有嚴(yán)重感染性疾病、活動(dòng)性消化性潰瘍者；③近半個(gè)月服用阿司匹林及鈣通道阻滯劑者；④過敏體質(zhì)者；⑤精神疾病者、其實(shí)不清或不配合研究者。

1.5治療方法 ACS患者入院后都即刻口服300 mg阿司匹林并口服300 mg氯吡格雷負(fù)荷量，1 w內(nèi)ACS患者均同時(shí)服用氯吡格雷。行支架術(shù)的患者繼續(xù)服用氯吡格雷酌情應(yīng)用9～12個(gè)月或以上，未行支架術(shù)的患者服用1 w后可酌情繼續(xù)應(yīng)用氯吡格雷。

1.6觀察指標(biāo) 收集ACS的基線資料，包括年齡、性別、腎功能、血糖、血脂、有無(wú)高血壓史。根據(jù)GRACE評(píng)分法將ACS組60例患者分為高危組(GRACE評(píng)分≥140分)34例、低中危組(GRACE評(píng)分<140分)26例，檢測(cè)兩組患者PMP CD62P、PAC-1和CD40L的水平，并觀察兩組的住院期間的心律失常發(fā)生率，住院心衰發(fā)生率、28 d死亡率，并繼續(xù)隨訪24個(gè)月的再次心梗、1年死亡率情況。分析血小板微粒值的高低與疾病預(yù)后的相關(guān)性。

1.7主要試劑和儀器 異硫氰酸熒光素標(biāo)記的抗活化GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的單克隆抗體(PAC-1 FITC)。藻紅素標(biāo)記的抗P-選擇素單抗 (CD62P PE)。采用FACSort流式細(xì)胞儀進(jìn)行據(jù)獲取，以上均為美國(guó)Becton-Dickson公司產(chǎn)品。

1.8實(shí)驗(yàn)方法 PAC-1、CD62P和CD40L表達(dá)的測(cè)定采用流式細(xì)胞術(shù)三色熒光分析方法〔2〕。

2 結(jié) 果

2.1ACS患者血小板表達(dá)CD62P、PAC-1和CD40L的水平 ACS3組患者CD62P、PAC-1和CD40L的水平與對(duì)照組比較差異顯著(P<0.01，P<0.05)；UA組、NSTEAIM組CD62P、PAC-1和CD40L的水平明顯低于STEAIM組(P<0.05)。見表2。

2.2病情危險(xiǎn)程度、預(yù)后與血小板微粒的關(guān)系 根據(jù)GRACE評(píng)分法將ACS組60例患者分為高危組(GRACE評(píng)分≥140分)34例、低中危組(GRACE評(píng)分<140分)26例，低中危組患者CD62P、PAC-1和CD40L的水平明顯低于高危組(P<0.05)，見表3。低中危組患者心律失常發(fā)生率、住院心衰發(fā)生率、28 d的死亡率明顯低于高危組患者(23.08%、9.23%、7.69% vs 61.76%、41.18%、26.47%，P<0.05)；繼續(xù)隨訪24個(gè)月后低中危組患者再次心梗率、1年死亡率明顯低于高危組患者(7.69%、30.77% vs 23.53%、58.82%，P<0.05)；說明CD62P、PAC-1和CD40L的水平可以預(yù)測(cè)ACS患者的危險(xiǎn)程度和預(yù)后。

表2 各組患者血小板表達(dá)CD62P、PAC-1和CD40L的水平

表3 不同病情程度與PMP的關(guān)系

3 討 論

ACS的形成與血小板的活化有著十分密切的關(guān)系。PMP是血小板在活化過程中釋放的一種超微膜性囊泡，不能用包括血小板計(jì)數(shù)儀在內(nèi)的常規(guī)檢測(cè)血小板的方法來(lái)檢測(cè)。靜息血小板群體的PMP含量不超過3%，當(dāng)血小板受凝血酶、組胺、腫瘤壞死因子(TNF)或氧自由基等介導(dǎo)而活化時(shí)，PMP明顯增多從而進(jìn)一步促進(jìn)血小板活化及血栓的形成。因此在病理?xiàng)l件下，PMP可作為血小板活化的有效指標(biāo)。血小板微粒膜攜帶活化血小板膜上的標(biāo)記物(如P-選擇素、PAC-1等)，它們具有很強(qiáng)的促凝活性〔3〕。在血小板活化狀態(tài)下P-選擇素及PAC-1在這些細(xì)胞表面表達(dá)。它們具有黏附分子活性，參與介導(dǎo)活化內(nèi)皮細(xì)胞或血小板與中性粒細(xì)胞的黏附〔4，5〕。因此，P-選擇素可作為測(cè)定血小板和內(nèi)皮細(xì)胞活化的分子標(biāo)志物。P-選擇素濃度的高低同樣代表著血小板活化的程度〔6，7〕。

檢測(cè)反映血小板活化狀態(tài)的分子標(biāo)志物血小板微粒-P-選擇素，對(duì)于易損斑塊的預(yù)測(cè)、早期識(shí)別本病有重要的意義〔8〕。在既往的臨床研究顯示，ACS患者的PMP水平明顯高于正常人群；在AMI而實(shí)施PTCA患者的血小板功能進(jìn)行研究中，發(fā)現(xiàn)PTCA術(shù)后不久，因?yàn)镻MP形成，導(dǎo)致血小板活性增高。此外，有證據(jù)顯示PMP參與動(dòng)脈粥樣硬化、血管再阻塞和影響血管平滑肌的增生〔9〕。本研究PMP的變化可以預(yù)測(cè)老年ACS患者危險(xiǎn)程度及對(duì)疾病預(yù)后，通過PMP和ACS的關(guān)系的研究，臨床隨訪，兩者之間存在著正相關(guān)，亦即隨著UA發(fā)展為NSTEAMI最終為STEAMI，PMP值各組之間亦有顯著差異。最終PMP的活化程度越高，ACS的并發(fā)癥也多，最終的心衰、心律失常、再次心梗、死亡率亦有顯著的差異。綜上，我們認(rèn)為通過對(duì)PMP的檢測(cè)從而評(píng)估血小板活化程度對(duì)于ACS患者的預(yù)后判斷有積極的指導(dǎo)意義。

4 參考文獻(xiàn)

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