孫亞東 馬 彥 趙巧丹 林永麗 姜艷靜 薛淑云

(吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021)

抑郁癥(DPS)可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。多數(shù)病例有反復發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉為慢性。2型糖尿病(T2DM)的發(fā)病機制為胰島素分泌絕對和相對不足和胰島素抵抗(HOMA-IR)所致，目前發(fā)病率已達到10%左右，已成為繼腫瘤及心腦血管病之后第三大嚴重危害人們身體健康的疾病。圣·約翰草提取物(路優(yōu)泰)是植物提取物，廣泛應用于臨床DPS治療。但路優(yōu)泰在治療中對T2DM本身影響的機制目前尚不明確。本研究通過觀察治療前后代表胰島β細胞分泌功能及胰島素抵抗(HOMA-IR)的指標C-P、胰島素(INS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、HOMA-β細胞、HOMA-IR等，判定其臨床意義，并進一步探討路優(yōu)泰對HOMA-IR影響的機制。

1 對象和方法

1.1對象 入選120例T2DM合并DPS患者，其臨床資料填入統(tǒng)一的調查表。入選病例均來自本科室2006年1～12月門診及住院患者。入組前3 個月均未服用過任何精神藥物及降糖藥物史；排除標準：(1)既往有嚴重的精神疾病及智力障礙患者；(2)有糖尿病酮癥等其他急性并發(fā)癥者；(3)伴有嚴重的心、肺、腎等臟器功能不全；(4)用胰島素治療者；(5)合并有其他臟器的嚴重感染者；(6)正在服用類固醇類藥物等對精神有影響者。入選條件：男、女比例適當，年齡均>60歲，糖尿病診斷及分型根據(jù)1999年WHO的T2DM診斷標準；DSP診斷以漢米爾頓抑郁量表(HRSD)及自評抑郁量表(SDS)為標準。所有病例發(fā)病以來未行任何抗抑郁藥物治療，無應激狀態(tài)，無心腦血管病變，無嚴重肝腎功能損傷，排除其他影響糖代謝的疾病。以60例單純T2DM為對照組(Ⅰ組)，男32例，女28例，年齡(62.1±1.7)歲；60例T2DM合并抑郁癥患者根據(jù)病情，基本匹配分為兩組：治療組(Ⅱ組)30例，男17例，女13例，年齡(63.9±2.2)歲，以路優(yōu)泰300 mg，2次/d口服；非治療組(Ⅲ組),男16例，女14例，年齡(61.3±1.1)歲，不服用任何抗抑郁藥物。三組所有病例年齡均>60歲，均采用人胰島素類似物Aspart(諾和銳，丹麥產)，進行個體化降糖治療，以空腹血糖(FBG)≤6.0 mmol/L、餐后2 h血糖≤8.0 mmol/L為糖尿病控制目標。三組年齡、性別、種族等因素上保持齊同可比性。

1.2研究方法 患者治療前測體質量指數(shù)(BMI)、測靜脈FBG、HbA1c美國Bio-Rad-10血紅蛋白A1c測定儀應用離子交換高效液相色譜法測定，然后進食75 g葡萄糖水，2 h后抽靜脈血2 h血糖(2 h BG)，應用德國倍朗血糖儀(葡萄糖氧化酶法)監(jiān)測血糖。受檢者平臥10 min后，用汞柱血壓計測量坐位右上肢血壓2次，取平均值。治療前所有患者均進行標準的糖尿病教育，飲食常規(guī)按糖尿病標準熱卡計算。常規(guī)應用口服降糖藥。3個月治療結束后復查上述指標。治療過程中兩組患者均進行了對治療依從性的判斷，依從性判斷標準：以≥12分為依從性好，以<12分為依從性差，具體判斷標準同文獻〔1〕。

2 結 果

2.1各組抗抑郁治療療效對比 治療組療效顯著高于對照組及非治療組(P<0.05)。見表1。

表1 抗抑郁治療療效對比(n)

2.2兩組治療前后各項觀察指標比較 除BMI外，兩組治療前后各指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。非治療組HbA1c、FBG、2 h BG下降更顯著。見表2。

表2 兩組患者治療前后各項觀察指標比較

2.3治療前后HOMA-IR相關指標比較 治療組治療后HOMA-IR減輕。見表3。

表3 治療前后胰島素抵抗相關指標比較

3 討 論

近年來國內外研究報道，T2DM患者合并DPS的發(fā)病率明顯高于正常人，尤其是血糖控制差、合并有慢性并發(fā)癥的老年糖尿病患者，而血糖控制不良又可加重抑郁。抑郁狀態(tài)的持續(xù)存在影響了神經功能缺損的恢復和日常生活能力的改善〔2〕，增加了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。T2DM易伴發(fā)抑郁的病因尚未完全闡明，可能是下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能失衡、皮質醇分泌節(jié)律紊亂、胰島素抵抗(IR)、肥胖等諸多種因素有關。Lustman等〔3〕認為，高血糖可導致應激樣激發(fā)，表現(xiàn)為血漿皮質醇、胰高血糖素、生長激素增多等，并推測長期的高血糖可能引發(fā)皮質醇活性的改變，使之出現(xiàn)抑郁情緒或抑郁癥。路優(yōu)泰具有多重抗抑郁作用，其中的金絲桃素和貫葉金絲桃素可同時抑制突觸前膜對去甲腎上腺素(NE)、5- 羥色胺(5-HT)和多巴胺(DA)的重吸收，使突觸間隙內三種神經遞質的濃度增加，其抗抑郁效果已得到證實〔4，5〕。國外Fann等〔6〕研究表明，抗抑郁治療不僅能有效緩解抑郁癥狀，而且能防止腦細胞死亡和促進與記憶相關區(qū)域的神經細胞再生。近年來的研究認為〔7，8〕，金絲桃素和貫葉金絲桃素可能是路優(yōu)泰提取物抗抑郁的關鍵成分。許多臨床研究表明，路優(yōu)泰提取物對輕、中度抑郁癥(DPS)有肯定的療效。

本研究DPS可能影響T2DM的治療效果，與國內外研究結果相一致。IR會誘發(fā)T2DM、血脂異常、肥胖、高血壓，動脈粥樣硬化、冠心病、腦血管意外等多種代謝性疾病，如果能在這些病癥出現(xiàn)之前對IR進行干預可防止或延緩疾病的發(fā)生。IR是對內源性胰島素(INS)的敏感性和反應性降低,因而須超過正常量的INS才能達到正常生理效應。

合并DPS的老年T2DM患者對治療的依從性明顯下降，影響治療過程中各項指標的達標，而血糖控制不良又可加重抑郁癥狀，易致惡性循環(huán)。因此對此類患者我們應積極給予心理治療，必要時加用抗抑郁藥物以改善抑郁癥狀，從而有利于血糖的良好控制，延緩糖尿病及防止并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。糖尿病腎病與脂質代謝紊亂、IR及微血管病變關系密切，因此，早期應重視改善IR，從而可以有效控制血糖及脂類代謝的紊亂，使MAU 逆轉或改善，從而減少心血管并發(fā)癥和終末期腎病的發(fā)生具有重要意義。

4 參考文獻

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3Lustman PJ,Clouse SR.Depression in diabetes patients:the relationship between mood and glycemic control〔J〕.Dabet Complicat,2005；19(2)：113-22.

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8Muller WE,Singer A,Wornemarn M,etal.Hyperforin represents the neurotransmitter reuptake inhibiting constituent of hypericum extract〔J〕.Pharmacopsychiatry，1998；31(Suppl1):16.