徐 威 張 弩 徐文慶

(復旦大學附屬金山醫(yī)院麻醉科，上海 200540)

全麻誘導氣管插管期間常見明顯的血流動力學變化，臨床上常復合芬太尼等藥來抑制氣管插管所引起的急劇的血流動力學變化。本研究探討全麻誘導前輔助應用右美托咪定對氣管插管前后的鎮(zhèn)靜效應及血流動力學影響以及在全麻誘導插管中減少常規(guī)全麻誘導用藥芬太尼的用量的可行性，與丙泊酚聯(lián)合使用其鎮(zhèn)靜效應是否具有協(xié)同作用，能否在BIS值上有所反映。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選擇擬在全麻下行腹腔鏡手術的擇期手術患者40例，男16例，女24例，心功能ASAⅠ～Ⅱ級，年齡22～60歲，身體質量指數(shù)(BMI)19～26 kg/m2。隨機分為右美托咪定組和生理鹽水組各20例。右美托咪定組男7例，女13例，年齡(38.3±8.5)歲，BMI(22.7±2.4)kg/m2。生理鹽水組男9例，女11例，年齡(38.5±10.1)歲，BMI(22.1±1.9)kg/m2。本研究的兩組患者分別在年齡、性別、BMI的差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

所有患者肝腎功能及心電圖無異常，無心血管疾病及使用心血管活性藥物史，無精神病及藥物過敏史。均知情同意。

1.2麻醉方法及監(jiān)測和觀察指標 患者術前均未用藥。入室后開放前臂靜脈通道，按8～10 ml·kg-1·h-1速率輸注乳酸鈉林格注射液，并監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓，用BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度。

1.2.1麻醉方法 選擇擬在全麻下行腹腔鏡手術的擇期手術患者40例，接麻醉機給予吸氧去氮后，右美托咪定組先靜脈泵入右旋美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1μg/kg，10 min輸注完畢后芬太尼(湖北宜昌人福制藥公司)2 g/kg靜脈注射；生理鹽水組先靜脈泵入等量生理鹽水，10 min輸注完畢后芬太尼4 g/kg靜脈注射。然后兩組患者均以血漿藥物濃度為靶目標進行靶控輸注(TCI)丙泊酚，靶濃度(Cp)設定為4 μg/ml，待患者BIS值到達50時注入羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司)0.6 mg/kg，90 s后氣管插管，氣管插管成功后繼續(xù)觀察BIS值的變化。

1.2.2監(jiān)測和觀察指標 血流動力學監(jiān)測：記錄兩組患者麻醉前(T0)、泵入右美托咪定(0.9%Nacl)后5 min(T1)、10 min(T2)、誘導后(T3)、插管即刻(T4)、插管后1 min(T5)、插管后3 min(T6)、的、SBP、DBP、HR；各時點的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測：腦電雙頻指數(shù)(BIS)值；開始靶控輸注丙泊酚至BIS值到達50的時間；BIS達到50時的丙泊酚用量；記錄TCI微量注射泵顯示的BIS達到50時丙泊酚的效應室濃度(Ce)。

2 結 果

2.1兩組SBP、DBP變化比較 與全麻誘導后(T3)相比，兩組在T4、T5和T6時點SBP、DBP顯著升高(P<0.01)。組間SBP、DBP比較，在T1、T2、T3、T4、T5、T6各時點，右美托咪定組的SBP、DBP顯著低于生理鹽水組(P<0.01)。見表1。

2.2兩組HR變化比較 全麻誘導后(T3)相比，兩組在T4、T5和T6時點HR顯著升高(P<0.01)。組間HR比較，在T1、T2、T3、T4、T5、T6各時點，右美托咪定組的HR顯著低于生理鹽水組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者的BIS值比較 兩組患者用藥后與用藥前組內比較，BIS值均有顯著降低(P﹤0.01)，而在T2時點，生理鹽水組的BIS值顯著低于右美托咪定組(P﹤0.01)，但在T4、T5、T6時點右美托咪定組的BIS值顯著低于生理鹽水組(P﹤0.01)。且右美托咪定組患者的BIS下降趨勢及下降水平均高于生理鹽水組。見表2。

表1 兩組患者的血壓、心率變化比較

表2 兩組患者各時間點的BIS值變化

2.4兩組患者BIS值到達50時的所需時間和用量以及效應室濃度比較 右美托咪定組患者BIS值到達50的所需時間顯著短于生理鹽水組(P<0.01)，右美托咪定組患者全麻誘導時丙泊酚的用量顯著少于生理鹽水組(P<0.05)，右美托咪定組丙泊酚的效應室濃度顯著低于生理鹽水組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者BIS值到達50時的時間(s)、丙泊酚的用量和效應室濃度比較

3 討 論

在全身麻醉誘導前，患者緊張、焦慮的情況也時有發(fā)生，并且在全麻誘導插管期大部分患者均會發(fā)生血壓升高和心動過速的心血管系統(tǒng)的應激反應，研究表明，喉鏡置入30～45 s時心血管反應最為劇烈，持續(xù)約3～5 min〔1〕。嚴重的能使心肌氧耗增加，心肌缺血、心律失常甚至發(fā)生危及生命心腦血管意外，臨床上用來減少麻醉誘導期氣管插管的心血管反應的方法主要有誘導藥物的合理使用和插管方法、插管技術及插管器械的改進，例如采用視頻喉鏡或纖維支氣管鏡等方法插管或者通過在全麻誘導時采用各種藥物來控制心血管反應，目前臨床上常規(guī)使用芬太尼-丙泊酚-肌松藥來減弱氣管插管的高血壓反應，其機制是芬太尼與富含阿片受體的孤束核以及第9和第10對腦神經(jīng)核結合來抑制來自咽喉部的刺激。但是較大劑量的芬太尼除了引起惡心、嘔吐、心率減慢外，還可引起咳嗽反射、胸壁和腹壁肌肉僵硬而影響通氣。本實驗在誘導前使用右美托咪定單次負荷劑量1 μg/kg來減少芬太尼的用量并且減少芬太尼的副作用，從而來輔助全麻誘導。

右美托咪定具有中度鎮(zhèn)痛作用。有證據(jù)表明，脊髓及脊髓上、甚至外周的α2AAR及α2CAR均參與鎮(zhèn)痛作用。雖然右美托咪定不能減輕疼痛強度；但能夠減輕疼痛引起的不愉快情感。此外，有鎮(zhèn)靜、減少應激反應、與阿片類藥物的協(xié)同作用等，在臨床疼痛的治療中，都起到一定作用。該藥與阿片類藥物的具有協(xié)同作用，可以減少圍術期阿片類藥物的用量，并延長阿片類藥物的鎮(zhèn)痛時間。其鎮(zhèn)痛作用機制可能為：右美托咪定作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2腎上腺素能受體，使細胞超極化，抑制疼痛信號的傳導；抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放，產生鎮(zhèn)痛作用。臨床研究也證實右美托咪定對健康志愿者和患者都有鎮(zhèn)痛作用，臨床大量實驗證明0.6 g/L血藥濃度的右美托咪定可以使異氟烷的最低有效肺泡氣濃度降低47%〔2〕。Al-Mustafa等〔3〕研究，48例患者脊麻下，右美托咪定可以延長布比卡因的感覺神經(jīng)阻滯時間和運動阻滯時間。Rutkowska 等〔4〕對61例尿毒癥患者行動靜脈瘺術的臂叢神經(jīng)阻滯阻滯研究得出結論，右美托咪定與對照組相比顯著延長感覺神經(jīng)阻滯時間、運動阻滯時間。

理想的防治插管和拔管時心血管反應的藥物除了應具有適當?shù)逆?zhèn)靜、抗焦慮作用，能有效抑制應激反應同時對呼吸無抑制作用，并且起效迅速，作用時間短，停藥后回升快無反跳現(xiàn)象，能夠減少蘇醒期躁動和咳嗽等特征，還應具備一定的鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定血流動力學的作用，右美托咪定是目前臨床用藥的較理想選擇。

Kunisawa 等〔5〕證實右美托咪定配合小劑量芬太尼相比于單純運用較大劑量的芬太尼可以減少麻醉誘導期丙泊酚的用量，在麻醉誘導期避免患者血壓、心率在短時間內大幅降低，而在氣管插管時可以明顯減少血壓升高和心率增快等心血管反應，使患者的循環(huán)狀況保持在一個相對穩(wěn)定的狀況，耐受性更好。Uzümcügil等〔6〕在清醒置入喉罩時，兩組誘導用藥中右美托咪定-丙泊酚組合比芬太尼-丙泊酚組合更能減少呼吸抑制的發(fā)生率，并且置入喉罩的血流動力學波動更少，而且術后清醒的更快。Chu等〔7〕對30例口腔腫瘤患者實施清醒插管時，發(fā)現(xiàn)應用右美托咪定用來進行氣管插管優(yōu)于芬太尼，滿足良好的插管條件，最小的且短暫的心血管副反應，患者對插管有較明顯的遺忘作用和較高的滿意度。所以本研究以麻醉前單純應用較大的單次負荷劑量1 g/kg的右美托咪定來減輕患者全麻前的緊張和焦慮，使患者在麻醉誘導前處于一種相對平靜的狀態(tài)而非應激狀態(tài)。在麻醉誘導期前患者的血壓、心率處在一個相對較低而且可控的水平，在麻醉誘導中部分替代常規(guī)用藥芬太尼來結合丙泊酚、肌松藥來觀察其在全麻誘導期氣管插管時對血流動力學的影響，同時觀察其鎮(zhèn)靜效應與丙泊酚是否有協(xié)同效應。

本實驗結果顯示，在全麻誘導前使用右美托咪定也可以良好抑制氣管插管的血流動力學反應。通過全麻前預注入單次負荷劑量的右美托咪定可明顯減少患者在全麻誘導前的緊張、焦慮情緒和誘導時芬太尼的用量，右美托咪定組能夠在較快達到所需的鎮(zhèn)靜深度，縮短誘導時間。

在全麻誘導插管過程中，右美托咪定通過與外周和中樞作用產生交感阻斷和副交感興奮作用，減少應激激素的分泌，降低血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素水平從而使血壓和心率下降，進而起到穩(wěn)定血流動力學作用。主要機制為，一是右美托咪定通過高選擇性激動位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周α2AR，降低交感神經(jīng)活性，抑制交感神經(jīng)沖動的發(fā)放，進而降低交感神經(jīng)的張力，增加迷走神經(jīng)的興奮性導致血管舒張〔8〕；二是右美托咪定也可以激動交感神經(jīng)末梢的突觸前α2AR，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血漿中兒茶酚胺的濃度，進而產生中度降低血壓，減慢心率的作用。

大量研究證實術前預注右美托咪定的優(yōu)越性：對婦科和腹部外科手術的患者，術前經(jīng)靜脈或肌注給予1.2～2.4 μg/kg右美托咪定，能夠降低氣管插管及手術引起的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇和β內啡肽升高反應〔9〕；Talke等〔10〕對行血管手術的患者，自麻醉誘導后開始，給予右美托咪定至手術結束后48 h，發(fā)現(xiàn)右美托咪定可有效抑制麻醉蘇醒期間心率增快及血漿去甲腎上腺素分泌的增多；Taittonen等〔11〕研究表明，麻醉誘導前，肌肉注射2.5 μg/kg右美托咪定，可以穩(wěn)定圍術期血流動力學，并降低氧耗、二氧化碳的產生和能量的消耗。

另外，右美托咪定對心肌沒有直接的作用，主要引起心率減慢而導致心輸出量減少〔12〕， 對血流動力學的影響主要受劑量和給藥速度的影響?？焖俳o予負荷劑量1.0 μg/kg右美托咪定，可引起短暫的高血壓，反射性地降低心率，這種反應在年輕、健康的人群中更明顯。這是直接激活血管平滑肌內的α2BAR，產生血管收縮作用的結果。為避免給予負荷量時出現(xiàn)一過性高血壓，臨床上都建議緩慢給予負荷劑量的右美托咪定，給藥時間超過10 min，可降低血液兒茶酚胺水平，降低心臟負荷，減少心肌耗氧量，通過延長舒張期而增加左心室冠脈血流，提高心內膜與心外膜血流量比值，保證心內膜灌注，減少心肌乳酸釋放量，使心肌氧供和氧需趨于平衡，具有顯著的抗心肌缺血作用〔13，14〕。這可能減少高血壓、冠心病的患者行非心臟手術時進行氣管插管時的心肌損害。有文獻報道，靜脈輸注右美托咪啶劑量達0.5 μg/kg時，可顯著抑制傷害性刺激誘發(fā)的應激反應，但是劑量達到1 μg/kg時有可能會導致短暫的血壓升高〔15〕。通過本實驗發(fā)現(xiàn)右美托咪定1 μg/kg的用量超過10 min緩慢泵入基本不會導致患者高血壓或低血壓、竇性心動過緩，但對于存在低血容量或心臟傳導阻滯的患者,不建議使用右美托咪定，警惕發(fā)展為心臟停搏〔16〕。

通過本實驗研究結果證實，右美托咪定對氣管插管引起的血流動力學改變較生理鹽水小，麻醉誘導前靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg有助于抑制氣管插管時的心血管反應，且可減少芬太尼和丙泊酚用量和有較好的鎮(zhèn)靜深度〔17〕。關于右美托咪定與芬太尼的何種劑量搭配才能更好地抑制氣管插管的心血管反應以及產生最小的副作用將在今后臨床工作中作進一步的研究。

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