韓佰花 王 丹 王 京 馬麗紅 唐彤宇

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科，吉林 長春 130021)

胃食管反流病(GERD)多發(fā)生于歐美國家，但隨著經(jīng)濟(jì)增長及飲食習(xí)慣的改變，亞洲GERD的發(fā)病率亦有逐年升高的趨勢(shì)〔1〕。由于老年人生理功能及結(jié)構(gòu)的改變，目前針對(duì)老年人GERD反流的機(jī)制不十分清楚。本研究從臨床癥狀、胃鏡下表現(xiàn)及24 h食管pH監(jiān)測(cè)三方面來研究老年人GERD反流的特點(diǎn)，為指導(dǎo)臨床診治提供幫助。

1 材料與方法

1.1材料 選取2011年3月至2013年3月就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院門診及內(nèi)鏡中心具有胃燒灼、反酸等癥狀患者70例，其中老年組30例，男16例，女14例，年齡61～83〔平均(70±6)〕歲；非老年組40例，男23例，女17例，年齡18～59〔平均(35±14)〕歲。兩組性別組成無差異(P=0.521)。所有患者均由專職醫(yī)生完成胃燒灼、反酸等癥狀問卷，并有高年資醫(yī)生完成胃鏡檢查及24 h食管pH監(jiān)測(cè)，以24 h食管pH監(jiān)測(cè)反流指數(shù)DeMeester積分>14.72或胃鏡下存在反流性食管炎(RE)作為入選標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)為存在上消化道手術(shù)史，上消化道良惡性腫瘤、消化性潰瘍、幽門梗阻，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或全身疾病累及消化道者以及就診前3 d應(yīng)用抑酸、促胃腸動(dòng)力藥物者。分組標(biāo)準(zhǔn)以>60歲作為老年組，18～60歲為非老年組；內(nèi)鏡下存在RE者為RE組，不存在者為非RE組；24 h食管pH監(jiān)測(cè)反流指數(shù)DeMeester積分>14.72者為 pH(+)，反之為pH(-)。

1.2方法

1.2.1癥狀積分 所有入組患者行胃燒灼、反酸等癥狀問卷，計(jì)分參照反流性疾病問卷(RDQ)〔2〕及相關(guān)文獻(xiàn)〔3〕的癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)，癥狀積分=程度積分+頻率積分，GERD患者的癥狀程度積分標(biāo)準(zhǔn)為：無感覺0分，醫(yī)師提醒下發(fā)現(xiàn)1分，介于醫(yī)師提醒下發(fā)現(xiàn)和明顯需偶爾服藥之間2分，明顯需偶爾服藥3分，介于明顯需偶爾服藥和非常明顯需長期服藥之間4分，非常明顯需長期服藥5分。GERD患者的癥狀頻率積分標(biāo)準(zhǔn)為無癥狀0分，<1 d/w1分，1 d/w2分，2～3 d/w3分，4～5 d/w4分，6～7 d/w5分。參照該問卷積分情況，計(jì)算入組患者的癥狀積分。

無感覺0分；醫(yī)師提醒下發(fā)現(xiàn)1分;介于醫(yī)師提醒下發(fā)現(xiàn)和明顯需偶爾服藥之間2分；明顯需偶爾服藥3分；介于明顯需偶爾服藥和非常明顯需長期服藥之間4分；非常明顯需長期服藥5分；無癥狀0分；<1 d/w1分；1 d/w2分；2～3 d/w3分；4～5 d/w4分；6～7 d/w5。

1.2.2胃鏡檢查 70例患者均由高年資內(nèi)鏡醫(yī)師檢查，胃鏡采用奧林巴斯CV-260，發(fā)現(xiàn)RE者根據(jù)洛杉磯分類標(biāo)準(zhǔn)〔4〕進(jìn)行分級(jí)。

1.2.324 h食管pH監(jiān)測(cè) 采用美國公司生產(chǎn)的AccuTrac pH 監(jiān)測(cè)儀對(duì)70例患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察指標(biāo)為：pH<4的總時(shí)間百分比、pH<4的立位總時(shí)間百分比、pH<4的臥位總時(shí)間百分比、pH<4的反流次數(shù)、反流持續(xù)≥5 min次數(shù)、最長反流持續(xù)時(shí)間。將pH<4的時(shí)間百分比作為食管酸暴露程度的指標(biāo)，將反流持續(xù)≥5 min次數(shù)和最長反流持續(xù)時(shí)間作為食管酸廓清能力的指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1癥狀積分比較 老年組典型胃燒灼、反酸癥狀積分較非老年組低(P<0.05)；老年組食管外癥狀積分較非老年組高，且食管外癥狀發(fā)生率要明顯高于非老年組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組胃食管反流病癥狀積分比較

2.2胃鏡檢查結(jié)果 老年組胃鏡檢查診斷為RE者21例，其中洛杉磯分級(jí)A級(jí)11例(52.4%)、B級(jí)5例(23.8%)、C級(jí)3例(14.3%)和D級(jí)2例(9.5%)。非老年組胃鏡檢查診斷為RE者28例，其中洛杉磯分級(jí)A級(jí)16例(57.1%)、B級(jí)10例(35.7%)、C級(jí)1例(3.6%)和D級(jí)1例(3.6%)?？煽闯隼夏耆薘E洛杉磯分級(jí)中C、D級(jí)比例要高于非老年組(P<0.05)。

2.424 h食管pH監(jiān)測(cè)結(jié)果 老年組和非老年組24 h食管pH監(jiān)測(cè)的6項(xiàng)指標(biāo)中有4項(xiàng)即pH<4的總時(shí)間百分比、pH<4的臥位總時(shí)間百分比、反流持續(xù)≥5 min次數(shù)、最長反流持續(xù)時(shí)間老年組要高于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外有兩項(xiàng)即pH<4的立位總時(shí)間百分比、pH<4的反流次數(shù)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 老年和非老年食管酸暴露pH指標(biāo)比較

3 討 論

GERD近年發(fā)病率在全球有所增加，并且隨著年齡的增長而逐漸上升〔4～6〕，老年人成為GERD的高發(fā)人群，國內(nèi)資料報(bào)道，老年人RE內(nèi)鏡檢出率為8.9%，高于中青年人的檢出率4.3%〔7〕，因此老年GERD不可忽視，本研究將非老年人作為對(duì)照組，對(duì)比研究老年人GERD的各方面特點(diǎn)。

在臨床癥狀上，本研究對(duì)比非老年組患者發(fā)現(xiàn)老年組GERD反酸、胃燒灼等典型反流癥狀較輕，而聲嘶、咽部異物感、夜間咳嗽、夜間哮喘(非特殊過敏原性哮喘)等食管外癥狀較重，發(fā)生率高，與現(xiàn)有研究結(jié)果一致〔8,9〕，考慮原因可能為：老年人胃腸神經(jīng)末梢感覺遲鈍，疼痛敏感性降低，食管對(duì)反流刺激的敏感性下降；然而老年GERD患者多發(fā)食管外癥狀的機(jī)制比較復(fù)雜，目前研究顯示食管-支氣管反射、近端反流和微量誤吸可能是主要機(jī)制〔9〕。

胃鏡下特點(diǎn)為，從本研究中可得出老年人患重度RE比例較非老年人高，與Pilotto等〔8〕的報(bào)道類似，分析可能原因如下：(1)抗反流屏障改變：①老年人食管下括約肌(LES)壓力較中青年人低；②老年GERD患者常伴有食管裂孔疝，破壞了胃食管結(jié)合部的正常解剖關(guān)系，造成食管下括約肌松弛；③老年人因伴有多種慢性疾病，常用茶堿類藥物、抗膽堿能藥物、鈣拮抗劑、止痛劑、非甾體類抗炎藥等，可刺激消化道黏膜、使LES壓力降低，影響食管蠕動(dòng)；④老年人消化道退行性變，使肌肉松弛，胃排空能力下降，胃內(nèi)壓增高，便秘、肥胖等導(dǎo)致腹壓增高，超過LES導(dǎo)致反流發(fā)生，使老年人GERO率增高,導(dǎo)致RE的嚴(yán)重程度增加，與Nasseri等〔10〕報(bào)道一致。(2)食管清除作用減弱：①老年人的食管蠕動(dòng)功能下降，無推動(dòng)性的自發(fā)收縮增加；②老年人唾液中重碳酸鹽分泌減少，使食管清除能力下降，這些因素增加了食管黏膜在反流物中的暴露時(shí)間，故老年GERD患者RE較重。(3)食管黏膜屏障作用減弱：①老年人上皮的增生和修復(fù)能力下降，食管黏膜組織防御功能受影響。②同時(shí)據(jù)報(bào)道〔11〕，老年人內(nèi)臟黏膜血管壁增厚、變細(xì)，導(dǎo)致血流量減少，黏膜的功能作用下降。(4)反流物對(duì)食管黏膜的攻擊作用增強(qiáng)：老年人由于食管蠕動(dòng)功能下降，不能將反流物及時(shí)的送入胃，增加了反流物與食管接觸時(shí)間，以上均為導(dǎo)致RE嚴(yán)重程度增加的原因。

本研究中發(fā)現(xiàn)食管酸暴露程度的pH<4的總時(shí)間百分比和表示食管酸廓清程度的反流持續(xù)≥5 min次數(shù)、最長反流持續(xù)時(shí)間較非老年人增加，考慮原因老年人食管運(yùn)動(dòng)功能減弱，食管酸清除的能力下降；LES張力減低，增加胃食管反流；以及生活條件改善導(dǎo)致的肥胖、腹壓高等原因有關(guān)。

綜上所述，老年人GERD的反酸、胃燒灼等典型食管癥狀不明顯，多以食管外癥狀就診，但胃鏡下RE的程度較重，且24 h食管pH監(jiān)測(cè)所示的食管酸暴露增多，與典型癥狀不平行，在臨床工作中遇到反酸、胃燒灼等典型食管癥狀不明顯、食管外癥狀就診的老年患者，不能遺漏GERD的存在，且老年人合并疾病較多，臨床醫(yī)師要在臨床實(shí)踐中應(yīng)高度重視關(guān)注老年人GERD的發(fā)病情況，提高對(duì)GERD的診治，從而提高老年人生活質(zhì)量。

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