羅晨芳 劉德昭 高婉菱 黃品婕

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510630)

丙泊酚是目前國(guó)內(nèi)外臨床麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用較廣泛的靜脈麻醉藥，其誘導(dǎo)劑量一般為1.0～2.5 mg/kg，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大。特別對(duì)老年人，其心血管抑制作用更顯著〔1〕。研究表明丙泊酚復(fù)合咪達(dá)唑侖(咪唑安定)麻醉誘導(dǎo)，可減少丙泊酚誘導(dǎo)劑量且血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，已被臨床廣泛運(yùn)用〔2〕。氯胺酮是目前唯一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥，可通過(guò)興奮交感神經(jīng)中樞而間接興奮心血管系統(tǒng)〔3〕。氯胺酮與異丙酚復(fù)合用于麻醉誘導(dǎo)，可能對(duì)老年人有益。本研究旨在對(duì)丙泊酚復(fù)合咪唑安定或氯胺酮用于老年人氣管插管麻醉誘導(dǎo)期進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選擇ASA I-Ⅱ級(jí)，行經(jīng)口明視單腔氣管插管擇期全麻老年病人40例65～80歲。隨機(jī)雙盲分成2組，即咪唑安定組(M組，n=20)和氯胺酮(K組，n=20)。M組、K組患者男女例數(shù)(12/8例 vs 14/6例)、年齡〔(70.8±9.7)vs(71.1±10.5歲)〕、體重〔(61.4±10.2) vs (59.8±11.6 kg)〕、身高〔(164.8±10.3) vs (165.9±11.9 cm)〕無(wú)顯著性差異(P>0.05)。咪唑安定、氯胺酮組用量分別為0.05 mg/kg、0.5 mg/kg，生理鹽水稀釋至5 ml。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前高血壓控制不理想；預(yù)計(jì)有插管困難，在30 s內(nèi)不能完成氣管插管者；對(duì)治療用藥有禁忌證者。

1.2麻醉方法 術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg、魯米鈉0.1 g，入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始，M組和K組分別靜注咪唑安定和氯胺酮5 ml，2 min后靜注丙泊酚1 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg，輔助通氣3 min后行氣管插管。誘導(dǎo)過(guò)程中若MAP<60 mmHg，可予麻黃素5～10 mg靜脈注射。

1.3觀察指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、靜注咪唑安定或氯胺酮后2 min后(T1)，氣管插管前(T2)、插管即刻(T3)、氣管插管后2 min(T4)的SBP、DBP、MBP、HR。記錄麻醉誘導(dǎo)期血壓、心率的最高和最低值及各組使用麻黃素處理例數(shù)。蘇醒期、術(shù)后第1、2天隨訪病人有無(wú)躁動(dòng)、噩夢(mèng)、幻覺(jué)等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1血流動(dòng)力學(xué) 綜合各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，麻醉誘導(dǎo)過(guò)程SBP、DBP、MBP組間總的變化比較沒(méi)有差異(P>0.05)；HR組間總的變化比較沒(méi)有差異(P>0.05)。氯胺酮組插管前后的血壓、心率變化程度小于咪唑安定組(P<0.05)。咪唑安定組4例患者誘導(dǎo)中出現(xiàn)MAP<60 mmHg，靜注麻黃堿5～10 mg處理后，血壓大于60 mmHg。氯胺酮組1例患者出現(xiàn)MAP<60 mmHg。組間無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后精神不良反應(yīng)的比較 蘇醒期咪唑安定組、氯胺酮組分別有2例，3例患者出現(xiàn)輕度躁動(dòng)，無(wú)需藥物處理，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)差異。術(shù)后第1、2天隨訪兩組均無(wú)噩夢(mèng)、幻覺(jué)等精神方面不良反應(yīng)。

表1 兩組患者麻醉誘導(dǎo)期的血流動(dòng)力學(xué)變化

3 討 論

全麻誘導(dǎo)氣管插管會(huì)引起血壓增高，心率加快，使用麻醉誘導(dǎo)藥物可減輕插管應(yīng)激,但同時(shí)導(dǎo)致心血管系統(tǒng)抑制。老年人生理功能隨著年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)退行性改變，心血管系統(tǒng)功能儲(chǔ)備明顯減退，表現(xiàn)為心肌收縮力減弱，血管硬化、舒張功能減退，血管阻力升高，循環(huán)代償能力下降，在麻醉誘導(dǎo)期易出現(xiàn)循環(huán)波動(dòng)〔4〕。此外，老年患者常合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、腦梗死等內(nèi)科疾病，誘導(dǎo)期發(fā)生心腦血管意外的概率上升〔5〕。因此，選擇合適的麻醉誘導(dǎo)藥物，維持誘導(dǎo)期循環(huán)穩(wěn)定對(duì)老年患者極為重要。

丙泊酚是一種短效靜脈全麻藥，起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速,目前已廣泛應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)，但其心血管抑制作用明顯，尤其對(duì)老年人血壓下降更顯著。氯胺酮是唯一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥，其心血管興奮作用和鎮(zhèn)痛作用不僅可以減少丙泊酚用量，還可以較好的補(bǔ)償?shù)窒捶拥男难芤种谱饔?，但由于精神方面不良反?yīng)使其應(yīng)用受限。小劑量氯胺酮(0.1～0.5 mg/kg)常用于小兒麻醉誘導(dǎo)，研究〔6〕顯示圍術(shù)期血壓、心率平穩(wěn)，且能提供良好的插管條件。本研究表明，兩種誘導(dǎo)方案均可取得較平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)，誘導(dǎo)期各觀察點(diǎn)血壓、心率平穩(wěn)，有效避免了插管應(yīng)激及藥物導(dǎo)致的循環(huán)抑制。有研究〔7〕表明丙泊酚分別與氯胺酮、咪唑安定合用時(shí)均有鎮(zhèn)靜相加作用，可減少丙泊酚用量，因此對(duì)血壓下降影響不大。氯胺酮雖有交感興奮作用，小劑量使用時(shí)對(duì)插管應(yīng)激影響不大，其獨(dú)特的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，能為未使用肌松劑的麻醉誘導(dǎo)提供更優(yōu)良的插管條件〔8〕。精神不良反應(yīng)是臨床使用氯胺酮的最大顧慮，小劑量氯胺酮可大大減輕其發(fā)生率，而合用丙泊酚可拮抗氯胺酮的精神不良反應(yīng)，甚至產(chǎn)生愉快的情緒〔9〕。

綜上,丙泊酚復(fù)合小劑量氯胺酮用于老年患者全麻誘導(dǎo),能獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué),不影響術(shù)后蘇醒，無(wú)精神不良反應(yīng)，適用于老年患者的麻醉應(yīng)用。

4 參考文獻(xiàn)

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